Приложение 3. Заявление о предоставлении путёвки на санаторно-курортное лечение

Приложение 3

к Рекомендациям о порядке обеспечения

санаторно-курортного лечения

в таможенных органах Российской Федерации

                                    В    санаторно-отборочную    комиссию

                                    от___________________________________

                                      (должность, подразделение, звание,)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                    Телефон______________________________

                                             (служебный, домашний)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить мне путевку в ________________________________________

_________________________________________________________________________

         (профиль и место нахождения санатория в соответствии

                       с рекомендациями врача)

на период _______________________________________________________________

                 (указать время и продолжительность лечения)

Дата___________________________   Подпись________________________________

"Ходатайствую по существу заявления"

____________________________________

   (пенсионерам не подписывается)

_________                    ____________________________________________

(Подпись)                    (И.О. Фамилия непосредственного начальника)*

К заявлению прилагается:

     1. Справка по форме N 070/у

     2. Ксерокопия документа,  подтверждающего  право  на  предоставление

        путевки в первоочередном порядке

______________________________

*Должностным лицам и работникам Центрального аппарата подписывает начальник управления или его заместитель