Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку оказания адресной
социальной помощи неработающим
пенсионерам, являющимся получателями
трудовых пенсий по старости
и по инвалидности, в 2013 году

Форма

В областную комиссию

по контролю за направлением

и целевым использованием субсидии

Пенсионного фонда Российской Федерации

от _________________________________,

(Ф.И.О.)

проживающего по адресу:______________,

____________________________________

паспорт ______ N _____________________

выдан _______________________________

Заявление

Прошу оказать мне адресную социальную помощь в связи с ___________________

_________________________________________________________________________ ____

на _________________________________________________________________________ __

(Направление оказываемой помощи)

на сумму ______________________________ руб. __________________________________

_________________________________________________________________________ ____.

(Сумма прописью)

Номер пенсионного дела __________________________________________________

Не работаю, работаю (Нужное подчеркнуть).

Адресную социальную помощь прошу выдать через кассу ОГБУ "Центр социальной поддержки населения", доставить по адресу проживания (Нужное подчеркнуть).

_______________________________ "__________" ______________ 2013 г.

(Подпись)

Приложение:

1) паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации;

2) трудовая книжка;

3) справка о составе семьи;

4) копия документа, подтверждающего право собственности на газифицируемое жилое помещение;

5) копия договора подряда на производство работ по газификации жилого помещения;

6) копия расчета стоимости работ (смета) на газификацию жилого помещения;

7) копия акта выполненных работ;

8) копия акта о приемке в эксплуатацию внутридомового газоиспользующего оборудования;

9) документы, подтверждающие произведенные расходы в связи с газификацией жилого помещения и послужившие основанием для оказания адресной социальной помощи (квитанции об оплате, товарные и кассовые чеки, квитанции к приходному кассовому ордеру).

Заявление зарегистрировано в журнале N ________ "______" _________ 2013 г.