Приложение N 1. Заявление на участие в конкурсном отборе начинающих малых инновационных компаний, претендующих на получение субсидии

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Томской области от 15 января 2013 г. N 8а в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Положению о конкурсном отборе

начинающих малых инновационных

компаний (субъектов малого

и среднего предпринимательства,

деятельность которых заключается

в практическом применении (внедрении)

результатов интеллектуальной деятельности

(программ для электронно-вычислительных

машин, баз данных, изобретений,

полезных моделей, промышленных образцов,

селекционных достижений, топологий

интегральных микросхем, секретов

производства (ноу-хау), действующих менее 1 года),

претендующих на получение субсидии

(с изменениями от 19 декабря 2011 г., 15 января 2013 г.)

Форма 1

В конкурсную комиссию по проведению конкурсного отбора начинающих малых инновационных компаний, претендующих на получение субсидии

Заявление
на участие в конкурсном отборе начинающих малых
инновационных компаний,
претендующих на получение субсидии (далее -
Конкурс)

1. Наименование (полное и сокращенное) юридического лица (далее - соискателя), претендующего на участие в конкурсном отборе начинающих малых инновационных компаний, претендующих на получение субсидии __________________________________________________

2. Ф.И.О. руководителя соискателя ________________________________________________

3. Юридический адрес соискателя _________________________________________________

4. Фактический адрес соискателя __________________________________________________

5. Дата регистрации соискателя ___________________________________________________

6. Краткое описание деятельности соискателя _______________________________________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

7. Код Общероссийского классификатора видов экономической деятельности (ОКВЭД), к которому относится деятельность в рамках реализации проекта, претендующего на государственную поддержку ___________________________________________________________

8. Контактные телефоны: рабочий/сотовый _______________ Факс ________________ E-mail: ________

9. Банковские реквизиты _________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

10. Контактное лицо/лица ________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

11. Размер собственных средств соискателя, вложенных в качестве софинансирования в начало предпринимательской деятельности на момент подачи заявления на участие в Конкурсе (в рублях) _________________________________________________________________________ __

12. Размер запрашиваемой субсидии (в рублях) ______________________________________

____________________________________________________________________ ___________

13. Субъект малого предпринимательства не находится в стадии реорганизации, ликвидации, процедуре, применяемой в деле о банкротстве.

14. Просроченная задолженность по предоставленным на возвратной основе бюджетным средствам отсутствует.

15. Размер средней заработной платы (на момент подачи заявки на Конкурс), установленной наемным работникам, составляет ___________________________________ рублей.

16. Неурегулированная просроченная задолженность по заработной плате, задолженность по оплате уставного капитала отсутствуют.

17. Среднесписочная численность работников в предшествующем отчетном периоде __________ человек.

18. Настоящим гарантирую, что вся информация, предоставленная в заявке на участие в Конкурсе, достоверна.

Руководитель юридического лица ___________________________ /Ф.И.О./

М.П.

"____" ____________ 20 г.