Приложение N 2. Заявка на получение субсидии

Приложение N 2

к Положению о предоставлении субсидий

на капитальный ремонт многоквартирных домов

на территории муниципального образования

"Город Томск"

     Форма заявки на получение субсидии

                                           Орган администрации города Томска

                                           _________________________________

                                                         (Кому)

                                           _________________________________

                                                       (От кого)

                                           _________________________________

     "___" ________ 200_ г.

                                           Адрес: __________________________

                                           Телефон: ________________________

Заявка
на получение субсидии

     Прошу  рассмотреть  возможность  предоставления  субсидии  в   сумме

________________________________________________________  рублей для

     (сумма цифрами и прописью)

     проведения капитального ремонта следующих объектов:

N п.п.	Адрес объекта	Виды работ	Стоимость работ
	Итого

     Гарантирую целевое использование средств, выделенных на  капитальный

ремонт указанных объектов.

     Руководитель

/___________________/                              ____________________

   (Ф.И.О.)                                             (Подпись)

     М. П.

Примечание: Заявка подается только на отдельный вид капитального ремонта.