Приложение. Методика определения дифференцированных подушевых нормативов для расчета страховых медицинских организаций с медицинскими организациями, оказывающими амбулаторно-поликлиническую помощь по областной Программе обязательного медицинского страхования и имеющими прикрепленное население

Приложение

к постановлению Главы Администрации

(Губернатора) Томской области

от 12 января 2006 г. N 3

Методика
определения дифференцированных подушевых нормативов для расчета
страховых медицинских организаций с медицинскими организациями,
оказывающими амбулаторно-поликлиническую помощь по областной Программе
обязательного медицинского страхования и имеющими прикрепленное население

I. Общие положения

1. Методика определения дифференцированных подушевых нормативов для расчета страховых медицинских организаций с медицинскими организациями, оказывающими амбулаторно-поликлиническую помощь по областной Программе обязательного медицинского страхования и имеющими прикрепленное население (далее - Методика) устанавливает порядок расчета дифференцированных подушевых нормативов, в соответствии с которыми страховые медицинские организации (далее - СМО) осуществляют финансирование медицинских организаций, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь, предусмотренную областной Программой обязательного медицинского страхования (далее - областная Программа ОМС), и имеющих прикрепленное население.

2. Основные понятия, используемые в Методике:

- звено первичной медико-санитарной помощи (звено ПМСП) - амбулаторно-поликлиническое учреждение (амбулатория, общая врачебная (семейная) практика, групповая общая врачебная (семейная) практика, центр общей врачебной практики, отделения участковых врачей (терапевтов, педиатров) районной, городской поликлиник), оказывающее первичную амбулаторно-поликлиническую медико-санитарную помощь в объеме собственной деятельности, имеющее для ее оказания прикрепленное население;

- звено узких специалистов амбулаторного профиля (внутреннее и (или) внешнее звено УС) - группа специалистов собственной или сторонней медицинской организации, или самостоятельного консультативного центра, оказывающая амбулаторно-поликлиническую помощь (отдельные лечебно-консультативные услуги) по направлению звена ПМСП или без направления звена ПМСП для пациентов, состоящих на диспансерном учете у внутреннего звена узких специалистов по состоянию на 01.01.2006;

- параклиническая служба (звено ПС) - подразделения медицинских организаций (или самостоятельные диагностические центры, медицинские организации), осуществляющие инструментальные и (или) лабораторные диагностические услуги по видам диагностики (рентгенологическая, ультразвуковая, функциональная, эндоскопическая, физиотерапия, клинико-диагностические исследования, бактериологические исследования, биохимические исследования, иммуно-серологические и цитологические исследования) по направлению звена ПМСП или по направлению внутреннего звена узких специалистов при наличии у последних первичного направления звена ПМСП в отношении того же прикрепленного пациента;

- подушевой норматив звена ПМСП - ежемесячный объем финансирования звена ПМСП на одного застрахованного по ОМС прикрепленного жителя, включающий финансовые средства на обеспечение собственной деятельности;

- фондодержание - способ подушевого финансирования звена ПМСП, при котором подушевой норматив включает дополнительные средства (фонды), превышающие расходы на собственную деятельность, за счет которых звено ПМСП производит взаиморасчеты за оказанные прикрепленным гражданам медицинские услуги по тарифам, действующим в системе ОМС;

- частичное фондодержание - способ подушевого финансирования звена ПМСП, при котором подушевой норматив включает финансовые средства, обеспечивающие собственную деятельность звена ПМСП, оплату консультативной и лечебно-диагностической деятельности внешних и внутренних звеньев УС и ПС;

- полное фондодержание - способ подушевого финансирования звена ПМСП, при котором подушевой норматив включает финансовые средства, обеспечивающие собственную деятельность звена ПМСП, оплату консультативной и лечебно-диагностической деятельности внешних и внутренних звеньев УС и ПС, а также дополнительные финансовые средства для возмещения расходов на плановую стационарную и стационарозамещающую помощь, оказанную гражданам, прикрепленным к звену ПМСП;

- дифференцированный подушевой норматив звена ПМСП с фондодержанием (частичным или полным) - ежемесячный объем финансирования конкретного звена ПМСП на одного прикрепленного, застрахованного по ОМС жителя, рассчитанный в соответствии с настоящей Методикой.

3. Дифференцированные подушевые нормативы, рассчитанные в соответствии с Методикой, утверждаются в рамках Тарифного соглашения об оплате медицинской помощи в системе ОМС Томской области в установленном порядке. СМО осуществляет финансирование звена ПМСП в соответствии с утвержденным дифференцированным подушевым нормативом и численностью прикрепленных граждан.

4. Дифференцированные подушевые нормативы с фондодержанием определяются в расчете на месяц на базе среднедушевого норматива финансирования звена ПМСП.

II. Расчет среднедушевого норматива финансирования звена ПМСП

5. Среднедушевой норматив финансирования звена ПМСП (ПНср) рассчитывается следующим образом:

                    ПНср = Опсмп/ Чпр/12 месяцев, где

Опмсп - сумма планируемых расходов на осуществление собственной деятельности звеньев ПМСП, рассчитываемая по установленной решением Согласительной комиссии по тарифам в системе ОМС доле этих расходов в общем размере стоимости амбулаторно-поликлинической помощи, предусмотренной областной Программой ОМС на очередной финансовый год;

Чпр - численность застрахованного населения Томской области, прикрепленного для оказания амбулаторно-поликлинической помощи ко всем звеньям ПМСП.

III. Расчет дифференцированных подушевых нормативов
финансирования звена ПМСП с фондодержанием

6. Расчет дифференцированных подушевых нормативов производится на основании корректировки среднедушевого норматива финансирования звена ПМСП с учетом следующих коэффициентов:

- коэффициента территориальной дифференциации j-го муниципального района (городского округа) (Кjт);

- коэффициента половозрастных затрат i - того звена ПМСП (Кiпв).

7. Коэффициенты территориальной дифференциации муниципальных районов (городских округов) обеспечивают дифференциацию среднедушевого норматива финансирования в зависимости от месторасположения звена ПМСП на территории Томской области и связанной с этим территориальной дифференциацией расходов на оказание медицинской помощи.

8. Расчет коэффициентов территориальной дифференциации муниципальных районов (городских округов) (Кjт) производится по формуле:

           Кjдр

 Кjт = ------------,

           Кдр

где Кjдр - коэффициент территориальной дифференциации расходов j-го муниципального района (городского округа) Томской области;

Кдр - единый коэффициент дифференциации расходов, определяемый как средневзвешенное значение коэффициентов территориальной дифференциации расходов по муниципальным районам (городским округам) с учетом численности застрахованного прикрепленного населения.

9. Размер коэффициента территориальной дифференциации расходов (Кдрj) определяется для каждого муниципального района (городского округа) Томской области в виде суммы коэффициентов территориальной дифференциации по видам расходов, входящих в структуру тарифов на оплату медицинской помощи в системе ОМС, по формуле:

     Кjдр = Кjзп + Кjмед + Кjми + Кjком + Кjхоз,

где Кjзп - коэффициент территориальной дифференциации расходов на оплату труда звена ПМСП j-го муниципального района (городского округа) Томской области;

Кjмед - коэффициент территориальной дифференциации расходов на медикаменты и перевязочные средства звена ПМСП j-го муниципального района (городского округа);

Кjми - коэффициент территориальной дифференциации расходов на мягкий инвентарь звена ПМСП j-го муниципального района (городского округа);

Кjком - коэффициент территориальной дифференциации расходов на коммунальные услуги звена ПМСП j-го муниципального района (городского округа);

Кjхоз - коэффициент территориальной дифференциации расходов на прочие расходы на текущее содержание звена ПМСП j-го муниципального района (городского округа).

10. Коэффициенты территориальной дифференциации по видам расходов определяются по следующим формулам:

     Кjзп = Дзп х Кjдрзп,

где Дзп - расчетная доля расходов на оплату труда в базовой стоимости единицы объема амбулаторно-поликлинической помощи в расчете стоимости медицинских услуг по областной Программе ОМС на очередной финансовый год (далее - базовая стоимость единицы объема АПП);

Кjдрзп - коэффициент дифференциации заработной платы в j-ом муниципальном районе (городском округе) Томской области, учитывающий районные коэффициенты к заработной плате, установленные федеральными и областными нормативными правовыми актами в соответствующих районах (городах), территориальные надбавки к заработной плате, установленные федеральными и областными нормативными правовыми актами в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, расчетную надбавку в размере 25% к окладам специалистам здравоохранения за работу в сельской местности. Размеры коэффициентов дифференциации заработной платы по соответствующим муниципальным районам (городским округам) Томской области определяются Фондом на очередной финансовый год по данным Департамента финансов Администрации Томской области.

     Кjмед = Дмед х Кjдрмед,

где Дмед - расчетная доля расходов на медикаменты и перевязочные средства в базовой стоимости единицы объема АПП;

Кjдрмед - коэффициент дифференциации расходов на медикаменты и перевязочные средства звена ПМСП j-го муниципального района (городского округа) Томской области, учитывающий удорожание расходов на медикаменты и перевязочные средства в северных районах, в размере, устанавливаемом решением Согласительной комиссии по тарифам в системе ОМС Томской области.

     Кjми = Дми х Кjдрми,

где Дми - расчетная доля расходов на мягкий инвентарь и обмундирование в базовой стоимости единицы объема АПП;

Кjдрми - коэффициент дифференциации расходов на мягкий инвентарь и обмундирование звена ПМСП j-го муниципального района (городского округа) Томской области в размере, устанавливаемом решением Согласительной комиссии по тарифам в системе ОМС Томской области.

     Кjком = Дком х Кjдрком,

где Дком - расчетная доля расходов на коммунальные услуги в базовой стоимости единицы объема АПП;

Кjдрком - коэффициент удорожания стоимости коммунальных услуг j-го муниципального района (городского округа) Томской области. Размеры коэффициентов удорожания стоимости коммунальных услуг по соответствующим муниципальным районам (городским округам) Томской области определяются Фондом на очередной финансовый год по данным Департамента финансов Администрации Томской области.

     Кjхоз = Дхоз х Кjдрхоз,

где Дхоз - расчетная доля расходов на прочие расходы на текущее содержание в базовой стоимости единицы объема АПП;

Кjдрхоз - коэффициент дифференциации прочих расходов на текущее содержание звена ПМСП j-го муниципального района (городского округа) Томской области в размере, устанавливаемом решением Согласительной комиссии по тарифам в системе ОМС Томской области.

11. Коэффициент половозрастных затрат для звена ПМСП (Кiпв) рассчитывается с использованием относительных коэффициентов половозрастных затрат для каждой половозрастной группы и численности застрахованных граждан, прикрепленных к звену ПМСП в этой группе. Относительные коэффициенты половозрастных затрат по Томской области учитывают различия в уровне затрат на оказание медицинской помощи, связанные с половозрастной структурой населения. Размер относительных коэффициентов рассчитывается Фондом на основании фактических данных об объемах и стоимости амбулаторно-поликлинических услуг для каждой половозрастной группы за 1-3 года, предшествующие расчетному периоду. Коэффициент половозрастных затрат для каждого звена ПМСП рассчитывается по формуле:

        Кпв1 х Чз1i + Кпв2 х Чз2i + ... + Кпвn х Чзni

 Кiпв = --------------------------------------------,

                          Чзо

где 1, 2 ... n - половозрастные группы, по которым дифференцируется уровень объема потребляемой медицинской помощи;

Кпв1, 2 ... n - коэффициенты половозрастных затрат, характеризующие в относительных величинах затраты на оказание амбулаторно-поликлинической помощи в рамках областной Программы ОМС в соответствующей половозрастной группе;

Чз1i, ... ni - численность граждан, прикрепленных к i-му звену ПМСП в соответствующих половозрастных группах;

Чзо - общая численность граждан, прикрепленных к звеньям ПМСП.

12. Дифференцированный подушевой норматив финансирования звена ПМСП на объем собственной деятельности (ДПНi) рассчитывается по формуле:

     ДПНi = ПНср x Кjт х Кiпв

13. На основании дифференцированного подушевого норматива финансирования звена ПМСП на объем собственной деятельности формируется дифференцированный подушевой норматив с фондодержанием.

14. Дифференцированный подушевой норматив финансирования звена ПМСП с частичным фондодержанием (ДПНiчф) рассчитывается по следующей формуле:

     ДПНiчф = ДПНi+ ПНiус + ПНiпс,

где ДПНi - дифференцированный подушевой норматив финансирования i-го звена ПМСП на объем собственной деятельности;

ПНiус - дополнительный подушевой норматив финансирования i-го звена ПМСП на объем деятельности звена УС;

ПНiпс - дополнительный подушевой норматив финансирования i-го звена ПМСП на объем деятельности звена ПС.

14.1. Дополнительный подушевой норматив звена УС рассчитывается следующим образом:

     ПНiус = Сумма Rsj х Nsп + Сумма Rsj х Nsв,

где S1п...Snп - специальности узких врачей-специалистов внутри поликлиники, оказывающих лечебно-консультативные услуги гражданам, прикрепленным к i-му звену ПМСП;

S1в...... Snв - специальности узких врачей-специалистов, оказывающих внешние лечебно-консультативные услуги гражданам, прикрепленным к i-му звену ПМСП;

Rsj - стоимость (тариф) лечебно-консультативной услуги (посещения) узкого врача-специалиста s-той специальности в j-ом муниципальном районе (городском округе);

Nsп - норматив объема лечебно-консультативных услуг (внутренних) на 1-го прикрепленного к i-му звену ПМСП, установленный решением Согласительной комиссии по тарифам в системе ОМС;

Nsв - норматив объема лечебно-консультативных услуг (внешних) на 1-го прикрепленного к i-му звену ПМСП, установленный решением Согласительной комиссии по тарифам в системе ОМС.

14.2. Дополнительный подушевой норматив звена ПС рассчитывается следующим образом:

     ПНiпс = Сумма Rpj х Np + Сумма Rdj х Nd,

где P1...Pn - виды лабораторных параклинических исследований, которые будут оказываться гражданам, прикрепленным к i-му звену ПМСП;

D1...Dm - виды инструментальных параклинических исследований, которые будут оказываться гражданам, прикрепленным к i-му звену ПМСП;

Rpj - стоимость (тариф) лабораторного исследования p-того вида в j-ом муниципальном районе (городском округе);

Rdj - стоимость (тариф) инструментального исследования d-того вида в j-ом муниципальном районе (городском округе);

Np - норматив объема лабораторных исследований на одного прикрепленного к i-тому звену ПМСП, установленный решением Согласительной комиссии по тарифам в системе ОМС;

Nd - норматив объема инструментальных исследований на одного прикрепленного к i-тому звену ПМСП, установленный решением Согласительной комиссии по тарифам в системе ОМС.

14.3. Общая годовая сумма финансирования по дифференцированным подушевым нормативам с частичным фондодержанием не должна превышать размера стоимости амбулаторно-поликлинической помощи, утвержденной областной Программой ОМС на очередной финансовый год.

15. Дифференцированный подушевой норматив финансирования i-го звена ПМСП с полным фондодержанием (ДПНiпф) рассчитывается по следующей формуле:

     ДПНiпф = ДПНi + ПНiус + ПНiпс, + ПНiст + ПНiдс,

где ДПНi - дифференцированный подушевой норматив финансирования i-го звена ПМСП на объем собственной деятельности, рассчитываемый в соответствии с пунктом 14 настоящей Методики;

ПНiус - дополнительный подушевой норматив финансирования i-го звена ПМСП на объем деятельности звена УС, рассчитываемый в соответствии с подпунктом 14.1 настоящей Методики;

ПНiпс - дополнительный подушевой норматив финансирования i-го звена ПМСП на объем деятельности звена ПС, рассчитываемый в соответствии с подпунктом 14.2 настоящей Методики;

ПНiст - дополнительный подушевой норматив финансирования i-го звена ПМСП на оплату расходов за стационарную помощь, оказанную гражданам, прикрепленным к i-му звену ПМСП;

ПНiдс - дополнительный подушевой норматив финансирования i-го звена ПМСП на оплату расходов за стационарозамещающую помощь, оказанную гражданам, прикрепленным к i-му звену ПМСП.

15.1. Дополнительный подушевой норматив финансирования i-го звена ПМСП на оплату расходов за стационарную помощь рассчитывается по формуле:

     ПНiст = Сумма Rсj х Nс,

где С1 ... Сb - профили отделений стационарной помощи, в которых будет оказываться стационарная помощь гражданам, прикрепленным к i-му звену ПМСП;

Rсj - стоимость (тариф) единицы объема стационарной помощи с-го вида в j-ом муниципальном районе (городском округе);

Nc - норматив объема стационарной помощи на 1-го прикрепленного к i-му звену ПМСП, установленный решением Согласительной комиссии по тарифам в системе ОМС.

15.2. Дополнительный подушевой норматив финансирования i-го звена ПМСП на оплату расходов за стационарозамещающую помощь рассчитывается по формуле:

     ПНiдс = Rzj х Nz,

где Rzj - стоимость (тариф) единицы объема стационарозамещающей помощи в j-ом муниципальном районе (городском округе);

Nz - норматив объема стационарозамещающей помощи на одного прикрепленного к i-му звену ПМСП, установленный решением Согласительной комиссии по тарифам в системе ОМС.

15.3. Общая годовая сумма финансирования по дифференцированным подушевым нормативам с полным фондодержанием не должна превышать размера стоимости медицинской помощи, утвержденной областной Программой ОМС на очередной финансовый год.