Приложение 3

Приложение 3

к постановлению

Губернатора Томской области

от 15 мая 2007 г. N 50

Приложение 5

к Порядку предоставления субсидий

для финансирования реализации

инвестиционных проектов

Заявление
субъекта инвестиционной деятельности, претендующего на получение
государственной поддержки

В Координационный совет

по поддержке инвестиционной деятельности

Полное наименование организации

_____________________________________

(индивидуального предпринимателя)

Сокращенное наименование организации

                                        ------------------------------

Юридический адрес

                                        ------------------------------

Фактический адрес

                                        ------------------------------

Ведомственная принадлежность/головная

организация (если имеется):

наименование

                                        ------------------------------

юридический адрес

                                        ------------------------------

Руководитель организации (Ф.И.О.,       ______________________________

контактный телефон)                     ______________________________

Координатор инвестиционного проекта     ______________________________

(контактное лицо, Ф.И.О., телефон)      ______________________________

Сведения о дочерних и зависимых         ______________________________

предприятиях, аффилированных лицах в

соответствии с действующим

законодательством

                                        ------------------------------

Наименование дочерней организации / филиала / аффилированного лица	Юридический адрес

Номер и почтовый адрес инспекции

Федеральной налоговой службы, в

которой организация

зарегистрирована в качестве             ______________________________

налогоплательщика

Балансовая стоимость активов по данным

бухгалтерской отчетности за последний

завершенный отчетный период

Российская, в том числе:

государственная __________________

муниципальная ____________________

частная __________________________

общественных

организаций ______________________

Иностранная ______________________

Сведения о государственной регистрации

(на основании Свидетельства о государственной регистрации):

регистрационный номер

дата регистрации

                                        ------------------------------

наименование государственного

органа, осуществившего регистрацию

                                        ------------------------------

государственный регистрационный

номер в Едином государственном

реестре юридических лиц

                                    -----------------------------------

дата внесения записи в Единый

государственный реестр юридических

лиц

Основания для получения государственной поддержки (нужное отметить):

     1) по  проекту  осуществляется   внедренческая   или   инновационная

деятельность;

     2) по проекту создается или технически  перевооружается  собственное

производство;

     3) по  проекту  осуществляется  микрокредитование  субъектов  малого

предпринимательства,  осуществляющих   свою   деятельность   в   сельской

местности на территории Томской области.

Основной вид деятельности по  общероссийскому  классификатору  видов

экономической деятельности:

код ОКВЭД _______________________ (с указанием описания кода)

Основные виды товаров, работ и услуг,  по  которым  специализируется

организация:

_____________________________________________________________________

Численность работников ______________________________________________

Численность работников, всего _______________________________________

Средний уровень заработной платы сотрудников организации за

последний месяц _________________ руб.

Примечание:

     Вышеуказанные данные должны  быть  подтверждены  копиями  документов

согласно Перечню  документов,  являющемуся приложением 1 к  указанному

Порядку.

     Указание формы запрашиваемой государственной поддержки (субсидии  по

кредитам,  по  лизинговым  платежам,  по   договорам     франчайзинга, по

подготовке облигационных займов, по обслуживанию облигационных займов, за

технологическое                                           присоединение):

_________________________________________________________________________

Настоящим заявлением подтверждаем, что в отношении:

_________________________________________________________________________

     (наименование субъекта инвестиционной деятельности)

     не проводится процедура реорганизации,  ликвидации,   банкротства, а

также,  что  задолженность  по  начисленным  налогам,       сборам и иным

обязательным  платежам  в  бюджеты  любого  уровня  или   государственные

внебюджетные   фонды   по   состоянию   на   ____________________________

отсутствует.

     Настоящим гарантируем достоверность представленной нами в  заявлении

информации:

Руководитель организации ____________________ (Ф.И.О.)

                           (подпись, печать)

Главный бухгалтер организации ____________________ (Ф.И.О.)

                                    (подпись)