Приложение 1. Заявление

Приложение 1

к Порядку предоставления

гражданам справки

о среднедушевом доходе

семьи (одиноко проживающего

гражданина) для оказания

бесплатной юридической

помощи малоимущим гражданам

     В ____________________________________

     ______________________________________

     (наименование областного государственного

     учреждения, подведомственного Департаменту

     социальной защиты населения Томской области)

     от ___________________________________,

         (Ф.И.О. гражданина)

     проживающего (прибывающего) по адресу:

     _____________________________________

     _____________________________________

     _____________________________________

Заявление

     Прошу предоставить справку о  среднедушевом  доходе  семьи  (одиноко

проживающего  гражданина)  для  оказания  бесплатной  юридической  помощи

малоимущим гражданам  __________________________________________________

                         ( Ф.И.О.  гражданина)

     ____________________________________________________________________

__________________________________ .

     Настоящим уведомляю о составе  моей  семьи  и    полученных   мною и

членами моей семьи видах доходов за последние три месяца,  предшествующие

месяцу обращения:

N п/п	Состав семьи		Доходы
	фамилия, имя, отчество члена семьи	степень родства	виды доходов (заработная плата, пенсия, стипендия, другие виды доходов)	размер за три последних календарных месяца, предшествующих месяцу обращения (помесячно)
				1-й месяц	2-й месяц	3-й месяц
1	2	3	4	5	6	7

     Полноту и достоверность указанных  в  настоящем  заявлении  сведений

подтверждаю.

     Настоящим даю согласие на проверку сведений, указанных в  заявлении,

включая направление запросов  в  органы  государственной  власти,  органы

местного самоуправления, организации.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3.__________________________________________________________________

      ________________________

          (Подпись гражданина)

     Примечание. В графе "Виды доходов" указываются полученные  дивиденды

и проценты; страховые выплаты при наступлении страхового случая;  доходы,

полученные от использования в Российской  Федерации  авторских  или  иных

смежных  прав;  доходы,  полученные  от  сдачи   в   аренду   или   иного

использования имущества, находящегося  в  собственности  гражданина  либо

принадлежащего ему на ином вещном праве; доходы от реализации недвижимого

имущества, акций или иных ценных бумаг, а также долей участия в  уставном

капитале  организаций;  прав  требования  к  российской   организации или

иностранной  организации  в  связи   с   деятельностью   ее   постоянного

представительства на территории Российской  Федерации,  иного  имущества,

находящегося в Российской Федерации и принадлежащего гражданину на  праве

собственности;   вознаграждение   за   выполнение   трудовых   или   иных

обязанностей, выполненную работу, оказанную услугу, совершение действия в

Российской Федерации;  пенсии,  пособия,  стипендии  и  иные  аналогичные

выплаты, полученные гражданином в соответствии с  действующим  российским

законодательством или полученные от иностранной  организации  в   связи с

деятельностью ее постоянного представительства  в  Российской  Федерации;

доходы, полученные от использования любых транспортных средств в связи  с

перевозками в Российскую Федерацию и (или) из Российской Федерации или  в

ее  пределах;  иные   доходы,   получаемые   гражданином   в   результате

осуществления  им  деятельности  в  Российской   Федерации;     доходы от

предпринимательской деятельности.

     В случае  уважительной  причины  отсутствия  доходов  (осуществление

ухода за ребенком до достижения им  трехлетнего  возраста,  осуществление

ухода  за  инвалидом  первой  группы  или  престарелым,     нуждающимся в

постоянном уходе по заключению лечебного учреждения или достигшим 80 лет,

а также ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет и  т.п.)  в  графе  "Виды

доходов" напротив фамилии, имени, отчества соответствующего  члена  семьи

указываются слова "не имеет", а также  причина,  по  которой  отсутствует

доход гражданина.