Приложение. Анкета заявителя на участие в конкурсе

Приложение

к Положению "О проведении конкурса

на право установки и эксплуатации

рекламных конструкций

на территории муниципального

образования "Город Томск"

Анкета заявителя на участие в конкурсе

N п/п	Наименование
1	Наименование заявителя (полное) Фамилия, Имя, Отчество (для индивидуального предпринимателя)
2	Сокращенное наименование заявителя (для юридических лиц)
3	Дата, место, орган регистрации
4	Почтовый адрес
5	Юридический адрес
6	Коды организации ОКОНХ (ОКВЭД), ОКПО
7	ИНН КПП
8	Руководитель (должность, фамилия, имя, отчество)
	Главный бухгалтер (должность, фамилия, имя, отчество)
9	Телефон (код города) Факс
10	Ответственный исполнитель за составление заявки на участие в конкурсе		Ф.И.О.: Телефон: E-mail:
11	WWW - адрес
12	Аффилированные лица
13	Головная организация		Дочерние организации (филиал и обособлен- ные подразделе- ния	Зарегист- рированные на территории РФ
				Зарегист- рированные за рубежом
14	Перечень дипломов, званий, лицензий, сертификатов и других возможных документов, подтверждающих профессиональные знания и квалификацию заявителя и (или) его сотрудников* *Копии прилагаются
15	Информация об общей площади информационных полей рекламных конструкций, разрешения на установку которых выданы заявителю и его аффилированным лицам на территории города
16	Объем размещения рекламы (в т.ч. социальной) в текущем году
17	Финансовые средства, оборудование и другие материальные возможности* * Подтверждением данных возможностей могут служить заверенные копии бухгалтерских балансов, документы, подтверждающие собственность, договоры аренды и др.

"____" _______________ 200_г.

Руководитель        ____________________/_______________________

                         Подпись           Расшифровка подписи

М.П.