Приложение 3. Заявление на продление разрешения на строительство

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача, продление, внесение изменений
в разрешение на строительство, реконструкцию
объекта капитального строительства"

Мэру городского округа Стрежевой

_______________________________

Заявление
на продление разрешения на строительство

Заказчик (застройщик, инвестор)__________________________________________________________

(наименование юридического лица, объединение юридических лиц без права

_________________________________________________________________________ ___

образования юридического лица, ФИО физического лица, почтовый адрес телефон, факс, банковские реквизиты)

_________________________________________________________________________ ____

Прошу продлить разрешение на строительство от __________ N ___________________

(дата) (номер)

на объект _________________________________________________________________________ ____

(наименование объекта, недвижимости в соответствии с утвержденной проектной документацией)

на земельном участке по адресу:____________________________________________________________

(город, микрорайон, улица, дом или адресный ориентир)

в соответствии с проектом организации строительства сроком на _________________________________________________________________________ ___

(прописью лет, месяцев)

Срок действия настоящего разрешения на строительство до ______________________________

(дата, указанная в разрешении)

Дополнительно сообщаю: право на пользование землей закреплено _________________________________________________________________________ _______

(наименование документа на право собственности, владения, пользования, распоряжения земельным участком)

_________________________________________________________________________ ____

Градостроительный план земельного участка N ______________ от ___________________ года

Подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с персональными данными: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления муниципальной услуги.

Срок действия согласия на обработку персональных данных: период предоставления муниципальной услуги.

Заказчик (застройщик) __________________________ ___________________

(должность, Ф.И.О.) (подпись, дата)

М.П.