Приложение 3. Заявление

Информация об изменениях:

Законом Томской области от 14 апреля 2014 г. N 45-ОЗ в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу по истечении десяти дней после дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3

к Порядку предоставления ежемесячных

денежных выплат на оплату жилого

помещения и коммунальных услуг,

денежных компенсаций расходов

на оплату жилого помещения

и коммунальных услуг отдельным категориям

граждан, работающих (работавших) и проживающих

в сельской местности и рабочих поселках

на территории Томской области

(с изменениями от 13 августа 2012 г., 14 апреля 2014 г.)

В ОГБУ "Центр социальной поддержки населения ______________________________ района"

В ОГБУ "Центр социальной поддержки населения по оплате жилого помещения и коммунальных услуг"

Заявление

Гр. __________________________________________________________

Адрес __________________________________________ тел. ________________

(регистрации по месту жительства)

Паспортные данные: серия ___________ номер _______________

Дата выдачи ____________________________________________

Кем выдан: _____________________________________________

Прошу назначить денежную компенсацию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг по адресу: ______________________________________________________,

(указать в случае получения денежной компесации# по месту пребывания)

предусмотренную действующим законодательством по следующим видам услуг:

___________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

за следующие месяцы: ________________________________________________

Перечисление денежной компенсации на оплату жилого помещения и коммунальных услуг прошу производить через (нужное подчеркнуть):

1) организацию___________________________________________________________

(наименование организации)

2) кредитную организацию

Сообщаю реквизиты моего счета _____________________________________________________________

В отделении N _______________________ филиала N ______________________

_______________________________________________________________

(наименование кредитной организации)

Предоставленные мною документы в количестве _________ шт., в том числе:

N п/п	Наименование документа	Количество
1
2
3
4
5
6
7
8

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, в том числе и передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

Я уведомлен, что:

1. Денежная компенсация предназначена для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг.

2. Гражданам, получающим денежную компенсацию (их представителям), необходимо не позднее 10 рабочих дней сообщить в центр социальной поддержки населения по месту жительства об изменении обстоятельств, влияющих на размер денежной компенсации.

3. Даю свое согласие на удержание излишне полученных сумм денежной компенсации в случаях:

1) предоставления документов для начисления денежной компенсации с недостоверными сведениями;

2) сокрытия мною данных, влияющих на право назначения денежной компенсации и исчисление ее размера;

"__" ________ 20__ г. ______________________________________

(подпись заявителя)

Расписка-уведомление

1. Денежная компенсация предназначена для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг.

2. Гражданам, получающим денежную компенсацию (их представителям), необходимо не позднее 10 рабочих дней сообщить в центр социальной поддержки населения по месту жительства об изменении обстоятельств, влияющих на размер денежной компенсации, а также о случаях, влекущих прекращение денежной компенсации.

3. При выявлении уполномоченным органом излишне выплаченных сумм денежной компенсации удержание производится в полном объеме из текущей выплаты по решению руководителя центра социальной поддержки населения по месту жительства.

4. В последующем денежная компенсация назначается на основании предоставления Вами счет-квитанций о фактических расходах на оплату жилого помещения и коммунальных услуг.

Заявление и документы гр. ____________________________________________

от "__" ________ 20__ г. принял ________________________________________.