Приложение N 2. Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 2

к Административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

"Прием заявлений и выдача документов

о согласовании переустройства

и (или) перепланировки жилого помещения"

Форма
заявления о переустройстве
и (или) перепланировке жилого помещения

(утверждена Постановлением Правительства

Российской Федерации от 28 апреля 2005 г. N 266

"Об утверждении формы заявления о переустройстве

и (или) перепланировке жилого помещения и формы

документа, подтверждающего принятие решения о согласовании

переустройства и (или) перепланировки жилого помещения")

В _____________________________

(наименование органа местного

самоуправления

_______________________________

муниципального образования)

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от _______________________________________________________________ (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: _______________________________

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________

Собственник(и) жилого помещения: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________

Прошу разрешить ______________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании _______________________ (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

_________________________________________________________________,

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _________ 20__ г. по "__" _________ 20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по ____ часов в __________________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "__" _______________ г. N _______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _______________________________________________________________

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

___________________________________________________ на ___ листах;

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на _____ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на _____ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на _____ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на _____ листах (при необходимости);

6) иные документы: _______________________________________________

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"__" __________ 20__ г. __________________ _______________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи

заявителя)

"__" __________ 20__ г. __________________ _______________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи

заявителя)

"__" __________ 20__ г. __________________ _______________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи

заявителя)

"__" __________ 20__ г. __________________ _______________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи

заявителя)

<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "__" ________________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления _____________________________

Выдана расписка в получении документов

"__" ________________ 20__ г. N _______________

Расписку получил "__" ________________ 20__ г.

_____________________________

(подпись заявителя)

______________________________________

(должность,

______________________________________ ___________________

Ф.И.О. должностного лица, (подпись)

принявшего заявление