Приложение N 3. Акт демонтажа самовольно размещенного объекта

Приложение N 3

к положению о порядке освобождении территорий

муниципального образования "Город Томск"

от самовольно размещенных объектов

Акт N
демонтажа самовольно размещенного объекта

г. Томск " __ " ________ 20___ года

Время: _____ чч. ______ мин.

Настоящий акт составлен

1. _______________________________________________________________

__________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________

__________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________

__________________________________________________________________

(должности, Ф.И.О. лиц, составивших акт)

В присутствии

1. _______________________________________________________________

__________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________

__________________________________________________________________

(Ф.И.О., адрес места жительства присутствующих лиц)

о том, что на земельном участке (территории) _____________________

__________________________________________________________________

(Указывается адрес объекта, либо привязка к близлежащим объектам капитального

строительства, временным объектам, земельным участкам, имеющим адресную привязку)

расположен самовольно размещенный объект

Описание объекта (вид, технические характеристики, цвет и т.д.):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Владелец:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(в случае, если владелец не был установлен, указывается "не установлен")

Имеющиеся повреждения объекта:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Наличие материальных ценностей в объекте:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указываются обнаруженные при вскрытии объекта материальные ценности, а также их краткое описание)

Наличие транспортного средства (для гаражей):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указывается марка автомобиля, цвет, государственный N, имеющиеся повреждения, а также расположенные в салоне материальные ценности (по результатам визуального осмотра без вскрытия транспортного средства))

- Требование о добровольном демонтаже самовольно размещенного объекта от "___" ___________ 20__ г. N_____ в установленный срок не исполнено.

------------------------------------------------------------------

- В соответствии с пунктом 2.3.1 Положения о порядке освобождении территорий муниципального образования "Город Томск" от самовольно размещенных объектов вынесение предписания о добровольном демонтаже самовольно размещенного объекта не требуется.

(ненужный вариант зачеркивается)

В соответствии с пунктом 2.1.6/2.3.1 Положения о порядке освобождении территорий муниципального образования "Город Томск" от самовольно размещенных металлических гаражей и временных (некапитальных) объектов мелкорозничной торговли самовольно размещенный объект подлежит сносу и помещению на временное хранение.

Место временного хранения объекта: ________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Место временного хранения транспортного средства (для гаражей):

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Место временного хранения материальных ценностей (при наличии):

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Настоящий акт составлен в двух экземплярах и подлежит

направлению в течение трех дней со дня его составления

настоящего акта:

1-й экз. - в ________________________ города Томска указывается наименование Уполномоченного органа);

2-й экз. - лицу, самовольно разместившему объект;

Особые отметки:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Подписи лиц, лиц, составивших акт:

1. ___________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

3. ___________________________________________________________

(подписи, Ф.И.О. лиц, составивших акт)

Подпись правообладателя объекта

1. ___________________________________________________________

Подписи иных лиц, присутствовавших при составлении акта:

1. ___________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

3. ___________________________________________________________