Приложение 3. Заявление о назначении государственной пенсии за выслугу лет

Информация об изменениях:

Законом Томской области от 19 марта 2014 г. N 32-ОЗ в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу по истечении десяти дней после дня официального опубликования названного Закона и распространяющиеся на правоотношения, возникшие с 1 июня 2013 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к Закону Томской области
"О государственной пенсии за выслугу лет
и единовременном поощрении в связи с выходом
на государственную пенсию за выслугу лет"
(с изменениями от 19 марта 2014 г.)

Заявление
о назначении государственной пенсии за выслугу лет

В_______________________________________________________________________

(указать уполномоченный орган и его адрес)

от ______________________________________

________________________________________

(указать фамилию, имя, отчество заявителя)

Прошу назначить мне государственную пенсию за выслугу лет, предусмотренную Законом Томской области от ____ N _____ "О государственной пенсии за выслугу лет и единовременном поощрении в связи с выходом на государственную пенсию за выслугу лет".

В качестве учетного периода выбираю 365 календарных дней государственной гражданской службы Томской области (государственной службы Томской области, муниципальной службы в Томской области) перед

________________________________________________________________________

(указать: перед днем достижения пенсионного возраста либо перед днем последнего увольнения со службы перед обращением за назначением государственной пенсии за выслугу лет)

К настоящему заявлению прилагаю документы, подтверждающие право на получение пенсии (ниже указать перечень прилагаемых к заявлению документов):

1)____________________________________________________________________

2)____________________________________________________________________

3)____________________________________________________________________

4)____________________________________________________________________

5)____________________________________________________________________

Государственную пенсию за выслугу лет прошу мне выплачивать (нужное - заполнить ниже):

путем зачисления на банковский счет

N I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I

банка ________________________________________________________________________

(указать наименование и реквизиты банка)

через почтовое отделение связи I__I__I__I__I__I__I

Мне разъяснены:

предусмотренные статьей 2 Закона Томской области от _______ N _______ "О государственной пенсии за выслугу лет и единовременном поощрении в связи с выходом на государственную пенсию за выслугу лет" условия назначения государственной пенсии за выслугу лет;

предусмотренная статьей 19 Закона Томской области от _______ N _______ "О государственной пенсии за выслугу лет и единовременном поощрении в связи с выходом на государственную пенсию за выслугу лет" обязанность получателя пенсии извещать уполномоченный орган о возникшем после назначения государственной пенсии за выслугу лет своем несоответствии условиям назначения государственной пенсии за выслугу лет, указанным в статье 2 указанного Закона, в течение десяти рабочих дней со дня их наступления.

Даю согласие уполномоченному органу на обработку содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к ним документах моих персональных данных, то есть на их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение с целью назначения мне государственной пенсии за выслугу лет и дальнейшего изменения ее размера в соответствии с Законом Томской области от ____ N ____ "О государственной пенсии за выслугу лет и единовременном поощрении в связи с выходом на государственную пенсию за выслугу лет". Согласие даю на весь период выплаты мне государственной пенсии за выслугу лет и весь период приостановления ее выплаты. Согласие на обработку моих персональных данных отзывается путем подачи мною уполномоченному органу соответствующего заявления.

Паспортные данные заявителя:

Дата рождения I_I_I_I_I_I_I_I_I

Паспорт серия I_I_I_I_I N I_I_I_I_I_I_I

Кем выдан ______________________________________________________________________

Дата выдачи I_I_I_I_I_I_I_I_I

Адрес места жительства заявителя:

Индекс

Область, район ______________________________________________________________________

Населенный пункт ______________________________________________________________________

Улица _______________________________________ Дом Квартира

Дата _______________________________ /____________________________________

(подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

Мне разъяснено, что для назначения мне государственной пенсии за выслугу лет я должен дополнительно представить уполномоченному органу следующие документы:

1)____________________________________________________________________

2)____________________________________________________________________

3)____________________________________________________________________

в срок до "______" ___________ 20__ года.

Дата _____________________________ /____________________________________

(подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

Сведения о регистрации заявления о назначении пенсии за выслугу лет.

(заполняется уполномоченным органом)

Заявление _________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на ________ листах принято "___" _______20___ года и зарегистрировано под N ____________.

Специалист _________________________ / _______________________________________

(подпись специалиста) (расшифровка подписи специалиста)