Приложение N 5. Форма. Заявка на участие в областном конкурсе в агропромышленном комплексе Томской области в номинации "Лучший сельскохозяйственный товаропроизводитель в области растениеводства"

Приложение N 5
к Положению
об областном конкурсе
в агропромышленном комплексе
Томской области

Для участия в номинации "Лучший сельскохозяйственный товаропроизводитель в области растениеводства" сельскохозяйственный товаропроизводитель (далее - участник) представляет заявку, подписанную руководителем участника и согласованную с руководителем структурного подразделения органа местного самоуправления муниципального района или городского округа (по месту ведения деятельности), уполномоченного в сфере управления сельским хозяйством (далее - руководитель управления (отдела) сельского хозяйства) с приложением документов, подтверждающих повышение квалификации, подготовку или переподготовку работников участника.

Форма

В конкурсную комиссию
по организации и проведению областного конкурса
в агропромышленном комплексе Томской области
____________________________________________
(наименование участника)

Заявка
на участие в областном конкурсе в агропромышленном комплексе Томской области в _________ году в номинации "Лучший сельскохозяйственный товаропроизводитель в области растениеводства"
в группе ________________________________________________________________
(микропредприятия, малые предприятия, средние предприятия)

Основные показатели деятельности _____________________________________ в отчетном году

Показатель	Единица измерения	Предыдущий год	Отчетный год	% отчетного года к предыдущему году
Уточненная посевная площадь к уровню предыдущего года	га
Уточненная площадь посева зерновых к уровню предыдущего года	га
Уточненная площадь посева картофеля и овощей к уровню предыдущего года	га
Рентабельность без учета субсидий	%	Х		Х
Выручка на 1 руб. бюджетных средств	руб.	Х		Х
Интенсивность использования посевных площадей	тонн/га	Х		Х
Количество работников (руководителей, специалистов, рабочих, служащих), повысивших квалификацию, прошедших подготовку по заочной форме обучения или переподготовку в отчетном году	чел.	Х		Х
Наличие коллективного договора	шт.	Х		Х
Численность пострадавших при несчастных случаях на производстве с утратой трудоспособности на 1 рабочий день и более	чел.	Х		Х
Доля кондиционных семян с/х культур, засыпанных под урожай текущего года, в объеме от потребности	%	Потребность	Засыпано кондиционных семян	Доля
Доля укомплектованных в общем количестве штатных должностей агрономических служб	%	По штату	Фактически работает	Доля
Уровень среднемесячной заработной платы по отношению к среднерайонной	%	Среднерайонная	Среднемесячная участника конкурса	Доля

Настоящим подтверждаю достоверность предоставленной информации.

Руководитель _________________________	___________/	____________________/
(наименование участника)	(подпись)	(расшифровка подписи)
Согласовано:
Руководитель управления (отдела) сельского хозяйства	___________/	__________________/
	(подпись)	(расшифровка подписи)

М.П.

К заявке прилагаются документы (копии документов), подтверждающие(щих) повышение квалификации, подготовку или переподготовку работников на _____ л. в ______экз.