Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Административному регламенту
администрации города Кедрового
по предоставлению муниципальной услуги
"Признание жилых помещений
муниципального жилищного фонда
непригодными для проживания
и многоквартирного дома
аварийным и подлежащим
сносу или реконструкции"

Форма заявления о признании жилого помещения
непригодным для проживания и (или) многоквартирного дома
аварийным и подлежащим сносу или реконструкции

В Администрацию

____________________________ ___________________

(указать наименование муниципального образования)

от ____________________________________________

(указать наименование заявителя (для юридических лиц),

Ф.И.О. (для физических лиц))

_______________________________________________

(адрес, телефон (факс), электронная почта

и иные реквизиты, позволяющие осуществлять

взаимодействие с заявителем)

Заявление

Прошу признать жилое помещение, расположенное по адресу: _____________________________, непригодным для проживания и (или) многоквартирного дома, расположенного по адресу: _____________________, аварийным и подлежащим сносу или реконструкции (нужное подчеркнуть).

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ____________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) ____________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) ____________________________________________________________________ ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Способ получения ____ (результат предоставления услуги) (нужное подчеркнуть):

лично в _______ (указать наименование структурного подразделения, ответственного за предоставление муниципальной услуги);

лично в МФЦ, почтовое отправление по указанному адресу;

личный кабинет на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций) (в случае если такая возможность предусмотрена);

личный кабинет на Портале государственных и муниципальных услуг Томской области) (в случае если такая возможность предусмотрена)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"

"

20

г.

(должность лица, принявшего заявление)		(подпись, дата)		(расшифровка подписи)

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

Расписку о принятии документов получил(а).

"		"		20		г. "		" ч "		" мин.
	(дата и время подачи заявления)

	/
(подпись заявителя)		(полностью Ф.И.О.)

Номер записи в форме учета входящих документов