Приложение N 1. Заявление на получение субсидии

Приложение N 1
к порядку
определения объема и предоставления
субсидии из областного бюджета
некоммерческому партнерству
по развитию финансовой культуры
"Финансы Коммуникации Информация"

Форма

Заявление
на получение субсидии

Сведения о некоммерческой организации

Полное наименование организации: ________________________________________

Юридический адрес организации: __________________________________________

Почтовые реквизиты организации: _________________________________________

Номер телефона организации: _____________________________________________

Адрес электронной почты организации: _____________________________________

Номер факса организации: ________________________________________________

Адрес интернет-сайта организации: ________________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя организации:

_______________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) главного бухгалтера организации: __________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): __________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _______________________

Код причины постановки на учет (КПП): ____________________________________

Коды Общероссийского классификатора видов экономической деятельности (ОКВЭД):

1. _____________________________________________________________________

2. _____________________________________________________________________

3. _____________________________________________________________________

... _____________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) контактного лица, ответственного за взаимодействие с Департаментом финансов Томской области:

_______________________________________________________________________

Номер телефона контактного лица: _________________________________________

Адрес электронной почты контактного лица: ________________________________

Участники (учредители) организации:

1. _____________________________________________________________________

2. _____________________________________________________________________

3. _____________________________________________________________________

... _____________________________________________________________________

Банковские реквизиты организации:

Наименование банка: _____________________________________________________

Расчетный счет получателя субсидии: ______________________________________

Корреспондентский счет банка: ____________________________________________

Банковский идентификационный код (БИК): _________________________________

Прошу предоставить

_______________________________________________________________________

(Полное наименование некоммерческой организации)

субсидию в размере ______ (__________) рублей ______ копеек на следующие цели, предусмотренные при реализации мероприятий Программы:

1. _____________________________________________________________________

2. _____________________________________________________________________

Расходование субсидии будет осуществляться в соответствии со сметой затрат на использование субсидии и планом мероприятий на период использования субсидии, прилагаемыми к настоящему заявлению.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. _____________________________________________________________________

2. _____________________________________________________________________

3. _____________________________________________________________________

... _____________________________________________________________________

Настоящим подтверждаю достоверность представленных документов и информации.

Должность руководителя некоммерческой организации	_________________	___________________________
	(Подпись)	(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Главный бухгалтер	_________________	___________________________
	(Подпись)	(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

"__" ___________ 20__ г.

М.П. (При наличии)