Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление в безвозмездное пользование
муниципального имущества, находящегося
в муниципальной имущественной казне
города Томска, за исключением земельных участков"

Начальнику департамента

экономического развития и управления

муниципальной собственностью

администрации Города Томска

М.А. Ратнеру

от

_________________________________ <*>

фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии) заявителя (наименование юридического лица)

_____________________________________

почтовый адрес заявителя <*>

_____________________________________

номер телефона заявителя (при наличии)

Ответ прошу представить _________ <*>

(указывается способ получения ответа:

почтовой связью, получение заявителем лично)

Заявление

Прошу предоставить в безвозмездное пользование объект муниципального имущества, находящегося в муниципальной имущественной казне города Томска в соответствии с пунктом _______ части _____ статьи 17.1 Федерального закона 26.07.2006 N 135-ФЗ "О защите конкуренции".

Вид объекта: здание/ нежилое помещение/ объект движимого имущества <**>.

Местоположение <*> _____________________________________________________ .

Площадь объекта (в случае предоставления недвижимого имущества): _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______ .

Вид деятельности, в целях осуществления которого заявителю необходимо предоставление объекта в безвозмездное пользование (цель использования объекта) <*>: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______ .

В случае если заявителем выступают некоммерческие организации, указанные в пункте 4 части 1 статьи 17.1 Федерального закона от 26.07.2006 N 135-ФЗ "О защите конкуренции", дополнительно указываются следующие сведения:

1) информация о соответствии результатов деятельности некоммерческой организации целям и задачам деятельности органом местного самоуправления по решению вопросов местного значения в соответствии с перечнем полномочий, предусмотренным действующим законодательством Российской Федерации <*>: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________ .

2) Срок деятельности организации <*>: ___________________________________________ .

3) Среднегодовой объем средств, привлеченных некоммерческой организацией на реализацию уставной деятельности <*>: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______ .

___________________ <*> ___________________ <*>

подпись дата

--------------------------------

<*> - поле подлежит обязательному заполнению

<**> - нужное подчеркнуть

поля, не отмеченные <*>, заполняются по желанию заявителя