Приложение N 3. Заявление о возврате платы за предоставление копий документации и (или) сведений

Приложение N 3
к положению
о порядке хранения, использования
учетно-технической документации,
предоставления копий такой
документации и содержащихся
в ней сведений, взимания
и возврата платы
за ее предоставление

Форма

Руководителю_____________________________________________

(Наименование уполномоченного органа или организации)

_________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя)

от _______________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя физического лица или наименование юридического лица)

_________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) представителя заявителя)

_________________________________________________________

(Почтовый адрес)

_________________________________________________________

(Номер телефона (при наличии)

_________________________________________________________

(Серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего органа для физического лица)

_________________________________________________________

(ИНН, ОГРН для юридического лица)

Заявление
о возврате платы за предоставление копий документации и (или) сведений

Прошу возвратить плату за предоставление

____________________________________________________________________

(Указать основание внесения платы)

в размере:_______________________________________(руб.)____________________ ___

(Сумма прописью)

Сообщаю сведения для возврата платы:

Наименование банка: _________________________________________________________

Номер расчетного счета: ______________________________________________________

Местонахождение банка: ______________________________________________________

БИК___________________________________________________________________

К/с банка: ____________________________________________________________________

Номер счета для возврата платы: ________________________________________________

Приложение: копия документа об оплате.

___________________	_______________________________________
(Подпись)	(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

________________

(Дата)

Все поля подлежат обязательному заполнению. Заполнять разборчиво.