Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе по отбору начинающих фермеров

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Томской области от 18 февраля 2015 г. N 38а настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Положению о предоставлении
начинающим фермерам грантов
на создание и развитие крестьянского
(фермерского) хозяйства и единовременной
помощи на бытовое обустройство

(с изменениями от 28 мая 2013 г., 22 апреля,

19 сентября 2014 г., 18 февраля 2015 г.)

Форма

В конкурсную комиссию
по отбору участников мероприятия
"Поддержка начинающих фермеров"
государственной программы "Развитие
сельского хозяйства и регулируемых
рынков в Томской области", утвержденной
постановлением Администрации Томской
области от 12 декабря 2014 г. N 485а
(г. Томск, ул. Пушкина, 16/1)

Номер заявки _____________________
_________________________________

Дата заявки ______________________
_____________________________________

(Заполняет специалист Департамента
по социально-экономическому
развитию села Томской области)

(Ф.И.О. (последнее при наличии)

главы крестьянского (фермерского) хозяйства)

Заявка
на участие в конкурсе по отбору начинающих фермеров

1. Ознакомившись с Положением о предоставлении начинающим фермерам грантов на создание и развитие крестьянского (фермерского) хозяйства и единовременной помощи на бытовое обустройство, утвержденным постановлением Администрации Томской области от 31.05.2012 N 205а "О предоставлении бюджетных средств на поддержку начинающих фермеров и развитие семейных животноводческих ферм в Томской области" (далее - Положение), я,

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________,

(Ф.И.О. (последнее - при наличии) главы крестьянского (фермерского) хозяйства)

сообщаю о согласии с условиями Положения и направляю настоящую заявку и комплект документов на _________ листах для участия в конкурсе по отбору начинающих фермеров.

2. Прошу принять заявку и предоставить грант в сумме ____________________________________________________________

_____________________________________________________________

рублей, (Сумма цифрами и прописью)

в том числе грант на создание и развитие крестьянского (фермерского) хозяйства в сумме _____________________________________________________________

рублей (Сумма цифрами и прописью)

и (или) единовременную помощь на бытовое обустройство начинающих фермеров в сумме _____________________________________________________________ рублей, (Сумма цифрами и прописью)

в соответствии с требованиями Положения.

3. Настоящей заявкой подтверждаю, что на дату ее подачи в Департамент по социально-экономическому развитию села Томской области соответствую всем условиям, предъявляемым Положением к участникам Программы.

4. Дополнительно сообщаю следующую информацию:

1. Общая информация
Дата регистрации (дата, место и орган регистрации)
Основной вид деятельности с указанием кода по ОКВЭД
ОГРН
ИНН/КПП
Место реализации проекта (муниципальное образование Томской области)
Срок окупаемости проекта
Дата рождения
Число несовершеннолетних детей, находящихся на иждивении главы крестьянского (фермерского) хозяйства
Адрес почтовый
Адрес фактического местонахождения
Контакты:
телефон
факс
сотовый телефон
адрес электронной почты
2. Образование заявителя <*>
Наименование учебного заведения, год окончания
Квалификация по диплому
Специализация по диплому
3. Опыт работы заявителя <**>
Наименование организации, дата поступления на работу и дата увольнения
Занимаемая должность
Выполняемые обязанности
4. Наличие основных средств
Размер используемого земельного участка (га) с указанием права собственности
Наличие производственных помещений с указанием вида собственности
Наличие сельскохозяйственных животных, в том числе по видам, голов
5. Источники и сумма инвестиций в проект (рублей)
Наименование показателя	Рублей	Доля в процентах к сумме гранта
Затраты по проекту - всего, в том числе:		х
собственные средства
средства гранта
6. Показатели соответствия отнесения к микропредприятиям
Наименование показателя	За последний период на дату подачи заявки	По окончании реализации проекта
Средняя численность работников, человек
в том числе среднесписочная численность работников, человек
Средняя заработная плата в месяц, рублей
Объем реализации товарной продукции, тыс. рублей
7. Дополнительная информация
Членство в кооперативе (указать в каком)
Указать планируемый канал реализации продукции
Членство в областной фермерской ассоциации

<*> При неполном высшем (среднем) образовании представляется справка из учебного заведения. При окончании специальных курсов представляется копия удостоверения о прохождении обучения.

<**> При подтверждении опыта работы при ведении личного подсобного хозяйства (не менее 3 лет) представляется справка из администрации сельского поселения.

5. Даю согласие на обработку содержащихся в настоящей заявке персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, в том числе передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящей заявке, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

6. Подтверждаю, что не осуществлял предпринимательскую деятельность в качестве индивидуального предпринимателя и (или) не являлся учредителем (участником) коммерческой организации, за исключением крестьянского (фермерского) хозяйства, главой которого являюсь, либо период предпринимательской деятельности в совокупности составлял не более 6 месяцев в течение последних трех лет (до дня подачи настоящей заявки).

7. Обязуюсь оплачивать за счет собственных средств не менее 10% стоимости каждого наименования приобретаемого имущества, выполняемой работы, оказываемой услуги, указанных в Плане расходов.

8. Обязуюсь использовать бюджетные средства в течение 18 месяцев со дня поступления средств на счет.

9. Обязуюсь осуществлять деятельность в течение не менее 5 лет после получения бюджетных средств.

10. Подтверждаю, что постоянно проживаю (или обязуюсь переехать на постоянное место жительства в муниципальное образование) по месту нахождения и регистрации хозяйства, главой которого являюсь и которое является единственным местом моего трудоустройства.

11. Обязуюсь в случае неиспользования бюджетных средств в полном объеме вернуть остаток бюджетных средств на счет Департамента по социально-экономическому развитию села Томской области в течение 10 рабочих дней с момента окончания срока использования бюджетных средств.

12. Подтверждаю, что крестьянское (фермерское) хозяйство не имеет просроченной задолженности по страховым взносам, пеням, штрафам.

Глава крестьянского (фермерского) хозяйства

________________________	_______________________________
(Подпись)	(Расшифровка подписи)

"__" ________ 20 __ г.