Приложение. Социальный проездной талон

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Томской области от 14 марта 2016 г. N 70а в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу через 10 дней после дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядку
предоставления и использования
социального проездного талона

(с изменениями от 14 марта 2016 г.)

Форма

Социальный проездной талон

на _____________ год

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество (при наличии) __________________________________________________

Место назначения (остановочный пункт) ________________________________________________________

Выдан ___________________________________________________________________

(Наименование уполномоченной организации)

Печать

уполномоченной организации ______________________________________________

(Подпись, Ф.И.О. руководителя)

Стоимость проезда _______________________________________________________

Дата проезда ____________________________________________________

Заполнен ________________________________________________________________

(Наименование перевозчика)

_________________________________________________________________________

(Подпись, Ф.И.О. уполномоченного лица перевозчика)