Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Положению о предоставлении

субсидий на возмещение гражданам,

ведущим личное подсобное хозяйство,

затрат по искусственному

осеменению коров

В Администрацию _________________ района

от ____________________________________,

проживающего ___________________________

______________________________________,

контактный телефон ______________________

Заявление

Прошу причитающуюся за счет средств областного бюджета в соответствии с постановлением Администрации Томской области от _______________ N ____ "Об утверждении положений о предоставлении бюджетных средств на государственную поддержку сельского хозяйства в 2012 году" субсидию на возмещение затрат по искусственному осеменению _______ коров (ы) в моем личном подсобном хозяйстве в сумме ____________ рублей перечислить в оплату расходов по искусственному осеменению коров на счет _______________________________________________________________________

(Указать наименование организации, осуществившей искусственное осеменение коров)

______________ ______________________________

(Подпись) (Расшифровка подписи)

"____"___________ 20___ г.