Приложение 1. Заявление

Приложение 1

к Административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

"Оформление и выдача согласия на обременение

залогом права аренды земельных участков,

находящихся в муниципальной собственности,

а также земельных участков, государственная

собственность на которые не разграничена"

Мэру городского округа Стрежевой

Харахорину В.М.

от_______________________

(фамилию, имя, отчество заявителя)

______________________

(данные о государственной регистрации ИП -заявителя)

_______________________________________

______________________

(адрес регистрации и проживания заявителя), _______________________

(контактный телефон заявителя)

или

от ____________________

для юридического лица:

полное наименование юридического лица

_______________________________________

с указанием организационно-правовой формы,

________________________________________

юридического и фактического адреса,

________________________________________

фамилии, имени, отчества лица,

________________________________________

имеющего право без доверенности

________________________________________

действовать от имени юридического лица,

________________________________________

контактный телефон

электронный адрес:

Заявление

Прошу выдать согласие на обременение залогом права аренды земельного участка, находящегося в муниципальной собственности (государственная собственность на которые не разграничена),______________________________________________________

____________________________________________________________________ _________.

(адрес местонахождения земельного участка, площадь земельного участка (в кв. м.))

Договор аренды земельного участка от ______________ N ________________________.

(дата) (номер договора аренды)

Срок действия договора аренды земельного участка до ____________________________.

(дата)

Даю согласие на обработку персональных данных в Органе в целях и объеме, необходимых для предоставления муниципальной услуги. _______________________

(Дата, подпись заявителя)

Дата подпись заявителя