Приложение 1. Заявка на получение разрешения на производство земляных работ на территории городского округа ЗАТО Северск Томской области

Приложение 1
к Правилам благоустройства и озеленения
территории городского округа ЗАТО Северск
Томской области, утвержденным
решением Думы ЗАТО Северск
от 15 апреля 2010 г. N 95/16

Заявка
на получение разрешения на производство
земляных работ на территории городского округа
ЗАТО Северск Томской области
"_____"__________20_______г. N ___________________________

Наименование лица, производящего работы: ___________________________________________________________________

Адрес лица, производящего работы: ___________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя:_______________________________________________________

N телефона _________________________________________________________________

Адрес работ:______________________________________________________________

Участок работ: от ___________________________ до __________________________________________ _______

Наименование работ:_____________________________________________________________

Элементы городского благоустройства, которые будут нарушены:

тротуар (асфальт) ______________ кв. м, проезжая часть ______________ кв. м, газон ______________ кв. м грунт _______________ кв. м бортовой камень ______________ п/м

отмостка _____________ кв. м зеленые насаждения __________ шт. (при наличии акта на снос)

Запрашиваемые сроки работ: начало ___________ засыпка котлована (траншеи) ____________

Восстановление нарушенного асфальтобетонного покрытия _________

Окончание работ ____________________

Приложения:

1) копия учредительных документов (для гражданина - паспорт или иной документ, удостоверяющий личность, для индивидуальных предпринимателей - копия свидетельства о государственной регистрации, заверенная в установленном порядке);

2) проект производства работ;

4) график производства работ;

5) лист согласования;

6) схема организации движения городского автотранспорта и пешеходов на период проведения ремонтных и строительных работ на проезжей части, с расстановкой дорожных знаков и указателей, с указанием мест разрытия, согласованную с заинтересованными организациями и ОГИБДД УВД МВД России в г. Северск;

7) акт обследования объектов благоустройства, попадающих в зону раскопки.

Гарантии восстановления разрушенных участков благоустройства:

Сведения о лице, ответственном за производство работ:

Ф.И.О. _____________________________________ Должность:_______________ ____________

Место работы ___________________________________________________________________ _

Домашний адрес:_________________________________________________________________

N телефонов:_______________________________________________________________ _____

При строительстве (реконструкции) и ремонте подземных инженерных сетей, сооружений, дорог обязуюсь соблюдать Правила благоустройства и озеленения территории городского округа ЗАТО Северск Томской области, утвержденные Решением Думы ЗАТО Северск от _____________________ N _____________________.

Подтверждаю, что данный объект полностью обеспечен необходимыми материалами, механизмами, рабочей силой и типовыми ограждениями.

Гарантирую восстановление нарушенного благоустройства и соблюдение сроков проведения работ. При завершении работ восстановленные разрушенные участки благоустройства гарантирую сдать по акту о восстановлении нарушенного благоустройства.

Об административной ответственности предупрежден.

Руководитель:_______________________________________________________ ____________

Лицо, ответственное за производство работ:__________________________________________