Приложение 2. Разрешение на производство работ по ремонту, реконструкции и ликвидации аварий на инженерных сетях и коммуникациях с нарушением целостности покрытий, зеленого покрова и насаждений на территории городского округа ЗАТО Северск Томской области

Приложение 2
к Правилам благоустройства и озеленения
территории городского округа ЗАТО Северск
Томской области, утвержденным
решением Думы ЗАТО Северск
от 15 апреля 2010 г. N 95/16

Управление жилищно-коммунального хозяйства, транспорта и связи Администрации ЗАТО Северск

Разрешение N _______________________
на производство работ по ремонту, реконструкции
и ликвидации аварий на инженерных сетях
и коммуникациях с нарушением целостности
покрытий, зеленого покрова и насаждений
на территории городского округа ЗАТО Северск
Томской области <*>

____________________________________________________________________ ___________

(лицо, выполняющее работы)

____________________________________________________________________ _____ _______

(должность, Ф.И.О. лица, ответственного за организацию и проведение работ)

N телефона: служебный __________________________________ домашний ______________________ _____

Разрешается производство работ:

характер работ ___________________________________________________________________

на участке __________________________________________________________________ _____

(адрес производства работ)

Элементы городского благоустройства, которые будут нарушены:

тротуар, асфальт ________ кв. м, проезжая. часть __________ кв. м, газон _____________ кв. м, грунт ____________ кв. м, бортовой камень ______________ п/м, отмостка _______________ кв. м

зеленые насаждения ______________ шт. (при наличии акта на снос)

Начало работ "__"_____________20____г. Засыпка котлована (траншеи) "__"____________20____г. Восстановление асфальтобетонного покрытия "__"______20___г. Окончание работ "___"_______20___г.

Окончание работ продлено до "____________"________________20____г.

Подпись ответственного лица, выдающего разрешение: _________ "____"_________20____г.

Настоящее разрешение выдано на основании следующих документов: _________________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ___________

Разрешение должно находиться у производителя работ на объекте.

При изменении срока начала работ более чем на пять дней разрешение считается недействительным.

<*> Работы производить с выполнением следующих обязательных условий:

место работы оградить защитным ограждением установленного типа с занятием участка в габаритах, указанных в разрешении;

на ограждении вывесить табличку с указанием организации, производящей работы, фамилии ответственных за производство работ.

Копию получил ___________________________________"_____" _______________20_____г.