Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 1
к Правилам благоустройства и озеленения
территории городского округа ЗАТО Северск
Томской области, утвержденным
решением Думы ЗАТО Северск
от 15 апреля 2010 г. N 95/16
Заявка
на получение разрешения на производство
земляных работ на территории городского округа
ЗАТО Северск Томской области
"_____"__________20_______г. N ___________________________
Наименование лица, производящего работы: ___________________________________________________________________
Адрес лица, производящего работы: ___________________________________________________________________
Ф.И.О. руководителя:_______________________________________________________
N телефона _________________________________________________________________
Адрес работ:______________________________________________________________
Участок работ: от ___________________________ до __________________________________________ _______
Наименование работ:_____________________________________________________________
Элементы городского благоустройства, которые будут нарушены:
тротуар (асфальт) ______________ кв. м, проезжая часть ______________ кв. м, газон ______________ кв. м грунт _______________ кв. м бортовой камень ______________ п/м
отмостка _____________ кв. м зеленые насаждения __________ шт. (при наличии акта на снос)
Запрашиваемые сроки работ: начало ___________ засыпка котлована (траншеи) ____________
Восстановление нарушенного асфальтобетонного покрытия _________
Окончание работ ____________________
Приложения:
1) копия учредительных документов (для гражданина - паспорт или иной документ, удостоверяющий личность, для индивидуальных предпринимателей - копия свидетельства о государственной регистрации, заверенная в установленном порядке);
2) проект производства работ;
4) график производства работ;
5) лист согласования;
6) схема организации движения городского автотранспорта и пешеходов на период проведения ремонтных и строительных работ на проезжей части, с расстановкой дорожных знаков и указателей, с указанием мест разрытия, согласованную с заинтересованными организациями и ОГИБДД УВД МВД России в г. Северск;
7) акт обследования объектов благоустройства, попадающих в зону раскопки.
Гарантии восстановления разрушенных участков благоустройства:
Сведения о лице, ответственном за производство работ:
Ф.И.О. _____________________________________ Должность:_______________ ____________
Место работы ___________________________________________________________________ _
Домашний адрес:_________________________________________________________________
N телефонов:_______________________________________________________________ _____
При строительстве (реконструкции) и ремонте подземных инженерных сетей, сооружений, дорог обязуюсь соблюдать Правила благоустройства и озеленения территории городского округа ЗАТО Северск Томской области, утвержденные Решением Думы ЗАТО Северск от _____________________ N _____________________.
Подтверждаю, что данный объект полностью обеспечен необходимыми материалами, механизмами, рабочей силой и типовыми ограждениями.
Гарантирую восстановление нарушенного благоустройства и соблюдение сроков проведения работ. При завершении работ восстановленные разрушенные участки благоустройства гарантирую сдать по акту о восстановлении нарушенного благоустройства.
Об административной ответственности предупрежден.
Руководитель:_______________________________________________________ ____________
Лицо, ответственное за производство работ:__________________________________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.