Приложение. Заявление

Приложение

к Порядку

(с изменениями от 20 апреля 2012 г.)

Образец

Начальнику управления социальной политики администрации Города Томска Г.А. Маракулиной от ____________________________________ ______________________________________ зарегистрированного по адресу: 6340 _____ , город Томск, ул. _____________________________________ дом _______________ , кв. ________________ телефон _______________________________ паспортные данные: серия ____________ N ___________________ выдан __________________________________

Заявление

Прошу выдать талоны на проезд от ___________________ до ______________________.

- железнодорожным транспортом пригородного сообщения;

- водным транспортом городского сообщения.

до садового / огородного / дачного участка / личного подсобного хозяйства

(нужное подчеркнуть)

по маршруту ____________________________________________

в соответствии с Решением Думы Города Томска от 21.12.2010 г. N 55 "О новой редакции Положения "Об оказании мер социальной поддержки отдельным категориям граждан на территории муниципального образования "Город Томск".

Перечень представленных документов:

- документ, удостоверяющий личность гражданина;

- справка с места жительства и свидетельства о рождении каждого ребенка (для многодетной семьи);

- документ, подтверждающий наличие земельного участка, предоставленного или приобретенного для ведения садоводства, огородничества, личного подсобного хозяйства, дачного хозяйства (нужное подчеркнуть):

- членская книжка садовода;

- акт на пользование землей;

- справка, выданная администрацией сельского поселения о наличии земельного участка;

- свидетельство о праве собственности на землю;

- договор аренды (найма) или безвозмездного пользования земельным участком;

- доверенность на право пользования землей;

- выписка из похозяйственной книги;

- иной документ ____________________________________________________

- документы, подтверждающие родство или свойство с гражданином, являющимся собственником (владельцем) земельного участка.

Не возражаю против ознакомления, осуществления любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для подтверждения права на получение талонов на проезд. Настоящим я признаю и подтверждаю, что в случае необходимости предоставления персональных данных для достижения указанных выше целей третьему лицу управление социальной политики администрации Города Томска вправе в необходимом объеме раскрывать информацию обо мне лично (включая мои персональные данные) третьим лицам, их агентам и другим уполномоченным ими лицам

_______________ 2012 г. ___________________

(дата) (подпись)

Наличие представленных документов удостоверяю.

/Специалист/ ____________________________