Приложение 1. Заявление о выплате компенсации родителям (законным представителям)расходов на приобретение детского питания для детей первого и второго года жизни

Приложение 1
к Порядку компенсации родителям
(законным представителям) расходов
на приобретение детского питания
для детей первого и второго года жизни

В управление социальной политики

администрации Города Томска

От ________________________________

_________________________________

Адрес регистрации __________________

___________________________________

Адрес фактического проживания

___________________________________

телефон ___________________________

Заявление
о выплате компенсации родителям (законным представителям)расходов на приобретение детского питания для детей первого и второго года жизни

Прошу назначить компенсацию расходов на приобретение детского питания для детей первого и второго года жизни на _________________________________________________

(Ф.И.О. ребенка, число, месяц, год рождения)

_________________________________________________________________________ _____

Денежные средства прошу перечислять на лицевой счет N л/с _______________________ в кредитной организации _________________________________________________________

Ф.И.О. Получателя: _________________________________________________________

Я, _________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

Предупрежден (а) об ответственности за предоставление заведомо ложной информации либо сокрытие сведений, влияющих на право получения компенсации родителям (законным представителям) расходов на приобретение детского питания для детей первого и второго года жизни.

Я, ____________________________________________________________________ ,

(фамилия, имя, отчество полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и в связи с получением компенсации родителям (законным представителям) расходов на приобретение детского питания для детей первого и второго года жизни, даю согласие администрации Города Томска, расположенной по адресу: город Томск, пр. Ленина, 73 на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни, представленных в администрацию Города Томска в соответствии с Порядком компенсации родителям (законным представителям) расходов на приобретение детского питания для детей первого и второго года жизни.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

Приложение:

1) копия документа, удостоверяющего личность;

2) копия свидетельства о рождении ребенка (документ, подтверждающий усыновление ребенка);

3) копия документа, подтверждающего право представлять права и законные интересы ребенка (для законных представителей);

4) справка о нуждаемости ребенка в продуктах детского питания;

5) выписка кредитной организации с указанием номера лицевого счета заявителя и реквизитов кредитной организации.

Подпись заявителя ________________

Дата _____________________________