Приложение N 1. Паспорт фасада здания (сооружения)

Приложение N 1

к Правилам содержания и ремонта

фасадов зданий и сооружений

Утверждаю

Начальник Управления ИЗОиГ

Администрации городского округа

____________________

Паспорт фасада здания (сооружения)

N _____________

Адрес: Томская область, г. Стрежевой, _________________________________

Собственник (владелец):______________________________________________

Основание (правоустанавливающий документ) ____________________________

Назначение _________________________________________________________

Составил ________________________________

(должность, Ф.И.О.)

Проверил ________________________________

(должность, Ф.И.О.)

Дата составления паспорта ___________________________

Зарегистрирован ____________________________

___________________________ 200__

_____________ _______________________

(Подпись) (Расшифровка подписи)

Раздел 1. Сведения об объекте

1. Год постройки __________

2. Дата последнего ремонта __________

Раздел 2. Описание отдельных элементов фасада

Nп /п	Описание отдельных элементов фасада и их параметров	Единица измерения	Количество	Состояние элементов фасада
1	2	3	4	5
1	Количество этажей	шт.
	С мансардой
2	Материал отделки стен: штукатурка, терразитовая штукатурка, естественный камень, кирпич, керамическая штукатурка
3 5	Окраска фасада (с указанием материала)	кв. м.
	На момент составления паспорта	-
	После ремонта	-
4	Облицовка цоколя, цокольного этажа	-
5	Водосточные трубы, отметы, воронки	-
6	Отмостка	-
7	Вывески, реклама	-
8	Количество	шт.
9	Знаки адресации	шт.
10	Дополнительное оборудование	шт.
	Кондиционеры	шт.
	Антенны	шт.
	Экраны	шт.
	Жалюзи	шт.
	Художественная подсветка фасадов	шт.

Раздел 3. Сведения о ремонте

N п/п	Срок ремонта	Вид работ	Наименование, адрес, контактный телефон организации производившей ремонт. Ф.И.О. руководителя

Утверждаю

собственник

____________________