Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание помещения жилым
помещением, жилого помещения
непригодным для проживания
и многоквартирного дома аварийным
и подлежащим сносу
или реконструкции"

	Первому заместителю Мэра Города Томска, Председателю Межведомственной комиссии для оценки жилых помещений муниципального жилищного фонда Е.В. Паршуто
	______________________________
	фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя (наименование юридического лица) ______________________________
	почтовый адрес заявителя ______________________________
	номер телефона заявителя (при наличии)

Заявление

Прошу рассмотреть вопрос о пригодности (непригодности) для проживания многоквартирного дома расположенного по адресу: _________________________________________________________________________ ____, ввиду следующих обстоятельств: ________________________________________________

(указываются причины, цель обращения)

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________________________ __________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ____.

Ответ прошу представить _________________________________________________

(указывается способ получения ответа: почтовой связью, получение заявителем лично)

___________________ ___________________

(дата) (подпись)