Приложение 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 3

к административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

"Предоставление информации о маршрутах

движения пассажирского транспорта

по муниципальным маршрутам регулярного

сообщения в муниципальном образовании "Город Томск"

В департамент городского хозяйства

администрации Города Томска

В.М. Черноусу

от _____________________________________ <*>

(указывается фамилия, имя, отчество

(последнее при наличии) заявителя, наименование юридического лица)

__________________________________________ <*>

почтовый адрес заявителя

________________________________

номер телефона заявителя (при наличии)

________________________________

адрес электронной почты (при наличии)

Ответ прошу предоставить ____________________ <*>

(указать способ получения ответа: лично, почтовой связью,

по адресу электронной почты (при желании заявителя получить

результат предоставления муниципальной услуги дополнительно

по адресу электронной почты)

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги

Прошу предоставить информацию о маршрутах движения пассажирского транспорта по муниципальным маршрутам регулярного сообщения в муниципальном образовании "Город Томск", включающую ___________________________________________

(излагается содержание запрашиваемых сведений).

____________________________________________________________________ _____

_________________ / _________________________ / <*>

(Подпись) (Расшифровка подписи)

Дата____________________ <*>

<*> поле подлежит обязательному заполнению.