Приложение 4. Заявление

Приложение 4

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление информации о технических

условиях подключения объектов капитального

строительства к сетям инженерно-технического

обеспечения, а также информации о плате

за подключение объектов капитального строительства

к сетям инженерно-технического обеспечения"

Заместителю председателя комиссии по подготовке

и согласованию технических условий

В.М. Черноусу

от ____________________________________

(наименование организации заявителя ТУ)

___________________________________________________

(ФИО руководителя организации (заказчика))

адрес __________________________________

(адрес заявителя ТУ)

телефон _______________________________

(контактный телефон заявителя ТУ)

реквизиты заявителя____________________

(юр. адрес, ИНН/КПП, телефон)

______________________________________________

______________________________________________

Заявление

(для юридических лиц)

Прошу подготовить Технические условия на подключение к сетям инженерно- технического обеспечения:

Цель обращения _______________________________________________________________

(реконструкция, перепрофилирование, новое строительство, существующее здание)

Объект______________________________________________________________ _________

(наименование, этажность, место положения, строительная площадь, строительный объем, назначение)

____________________________________________________________________ _________

По видам:

- Водоснабжение (по данным проектной организации) всего _______ м?/час, в том числе:

холодное водоснабжение _________ м?/час, горячее водоснабжение ________ м?/час, наружное пожаротушение ______ л/сек, внутреннее пожаротушение _____ л/сек.

- Водоотведение (хозяйственно-бытовая канализация) всего_______ м?/час.

(поверхностные стоки, по расчету проектной организации) всего_____ м?/час.

Планируемый срок ввода в эксплуатацию строящегося объекта - ____квартал _____ год.

- Теплоснабжение (по данным проектной организации) всего _____ Гкал/час, в том числе:

отопление ________Гкал/час, вентиляция _______Гкал/час, горячее водоснабжение ________ Гкал/час.

Планируемый срок ввода в эксплуатацию строящегося объекта - ____квартал _____ год.

- Электроснабжение (по данным проектной организации)

установленная мощность всего _____ кВт;

категория электроснабжения ____;

уровень напряжения ___ В.

Планируемый срок ввода в эксплуатацию строящегося объекта - ____квартал ____ год.

- Газоснабжение (по данным проектной организации) всего _______ нм?/час, в том числе на нужды отопления _____ нм?/час.

- Наружное освещение: требуется _______; не требуется ______.

- Благоустройство прилегающей территории: требуется _______; не требуется ______.

К заявлению прикладываются копии перечисленных ниже документов:

- копии учредительных документов, а также документы, подтверждающие полномочия лица, подписавшего заявление и доверенность на лицо сдающего и получающего документы;

- правоустанавливающие документы на земельный участок: постановление, договор аренды, акт приема-передачи/ свидетельство о государственной регистрации права (для правообладателя земельного участка);

- согласие всех собственников (в том случае, если земельный участок находится в долевой собственности);

- выписка из Единого Адресного Реестра г. Томска;

- ситуационный план расположения объекта с привязкой к территории населенного пункта;

- топографический план земельного участка в масштабе 1:500;

- подробный расчет нагрузок.

- планируемые сроки строительства (реконструкции) и ввода в эксплуатацию строящегося (реконструируемого) объекта;

Примечание: в том случае, если целью обращения является реконструкция здания (строения) или подключение существующего здания (строения), тогда необходимо приложить копии правоустанавливающих документов на объект капитального строительства.

______________________________ ___________________________________

(должность руководителя организации) (Ф.И.О., подпись)

М.П.

дата ________________

______________________________________________________

исполнитель (Ф.И.О., телефон)