Приложение 3. Заявление

Приложение 3

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление информации о технических

условиях подключения объектов капитального

строительства к сетям инженерно-технического

обеспечения, а также информации о плате

за подключение объектов капитального строительства

к сетям инженерно-технического обеспечения"

Заместителю председателя комиссии по подготовке

и согласованию технических условий

В.М. Черноусу

от ___________________________________

(ФИО владельца земельного участка - заявителя)

_________________________________________________

Адрес ________________________________

(адрес заявителя)

Телефон ______________________________

(контактный телефон заявителя)

Заявление

(для физических лиц)

Прошу подготовить Технические условия на подключение к сетям инженерно- технического обеспечения:

Цель обращения _______________________________________________________________

(реконструкция, перепрофилирование, новое строительство, существующее здание)

Объект______________________________________________________________ _________

(наименование, этажность, местоположение)

____________________________________________________________________ _________

По видам:

- Водоснабжение (по данным проектной организации) всего _______ м?/час, в том числе:

холодное водоснабжение _________ м?/час, горячее водоснабжение ________ м?/час, наружное пожаротушение ______ л/сек, внутреннее пожаротушение _____ л/сек.

- Водоотведение (хозяйственно-бытовая канализация) всего_______ м?/час.

(поверхностные стоки, по расчету проектной организации) всего_____ м?/час.

Планируемый срок ввода в эксплуатацию строящегося объекта - ____квартал _____ год.

- Теплоснабжение (по данным проектной организации) всего _____ Гкал/час, в том числе:

отопление ________Гкал/час, вентиляция _______Гкал/час, горячее водоснабжение ________ Гкал/час.

Планируемый срок ввода в эксплуатацию строящегося объекта - ____квартал _____ год.

- Электроснабжение

установленная мощность всего ____ кВт.

категория электроснабжения ____.

уровень напряжения ___ В.

Планируемый срок ввода в эксплуатацию строящегося (реконструируемого) объекта - ____ квартал ____ год.

- Наружное освещение: _________________________________________________

(если нужны ТУ данного вида, напишите слово "подготовить")

- Благоустройство: _____________________________________________________

(если нужны ТУ данного вида, напишите слово "подготовить")

- Газоснабжение (по данным проектной организации) всего _______ нм?/час, в том числе на нужды отопления _____ нм?/час.

К заявлению прикладываются копии перечисленных ниже документов:

- копия паспорта владельца земельного участка (лист с фотографией и пропиской);

- правоустанавливающие документы на земельный участок (постановление, договор аренды и акт приема-передачи земельного участка/ свидетельство о государственной регистрации права);

- выписка из Единого Адресного Реестра г. Томска;

- ситуационный план с привязкой к территории населенного пункта;

- выкопировка в масштабе 1:500 из плана г. Томска с показом земельного участка;

- согласие всех собственников (в том случае, если земельный участок находится в долевой собственности);

- доверенность с копией паспорта доверенного лица (в том случае, когда заявление подает не владелец земельного участка).

Примечание: в том случае, если целью обращения является реконструкция здания (строения) или подключение существующего здания (строения), тогда необходимо приложить копии правоустанавливающих документов на объект капитального строительства.

Документы скрепляются скрепкой.

___________________________________ ________________________________

(дата, подпись) (расшифровка подписи)