Приложение N 1. Подписной лист по проведению публичных слушаний

Приложение N 1 к положению о порядке

организации и проведения публичных

слушаний в городе Томске

Подписной лист
по проведению публичных слушаний

город Томск

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения

публичных слушаний по вопросу (вопросам):

_________________________________________________________________________ __

N п/п	Фамилия, имя и отчество	Дата (число, месяц, год) рождения	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2

Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

(фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес места жительства,

серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

гражданина (с указанием наименования или кода выдавшего его органа),

члена инициативной группы по проведению публичных слушаний, собиравшего

подписи)

____________________

(подпись и дата)

Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению

публичных слушаний

_________________________________________________________________________ __

(фамилия, имя и отчество уполномоченного представителя

инициативной группы по проведению публичных слушаний)

____________________

(подпись и дата)