Приложение 1. Анкета соискателя именной стипендии муниципального образования "Город Томск" в номинации "Достижения в научно-исследовательской деятельности"

Приложение 1
к Положению
о порядке назначения и выплат именных стипендий
муниципального образования "Город Томск"

В конкурсную комиссию

по назначению именных

стипендий муниципального

образования "Город Томск"

Анкета
соискателя именной стипендии муниципального образования "Город Томск" в номинации "Достижения в научно-исследовательской деятельности"

Направление:

- гуманитарные науки

- физико-математические

- естественные науки

- технические науки (отметить нужное)

Фамилия ________________ Имя ______________ Отчество ______________________

Дата рождения _________________ Вуз ________________________________________

паспорт: серия ________ номер _______________, кем и когда выдан _______________

_________________________________________________________________________ __

_______________________________________________, проживающий (ая) по адресу:

_________________________________________________________________________ _,

Место обучения:

ВУЗ ___________________________ Факультет _______________________________ Специальность (направление) _______________ Курс _____ N группы _________

Контактный телефон ___________________

Я подтверждаю, что сведения, сообщенные мной в настоящей анкете, точны и подтверждаются прилагаемыми документами. Так же я выражаю согласие на обработку моих персональных данных содержащихся в документах, представляемых мною согласно Положению о порядке назначения и выплат именных стипендий муниципального образования "Город Томск", в целях участия в конкурсе на соискание именной стипендии муниципального образования "Город Томск", сотрудниками управления по делам молодежи, физической культуре и спорту администрации Города Томска, сотрудниками иных органов администрации Города Томска и муниципального учреждения, осуществляющего функции по ведению бухгалтерского учета в управлении по делам молодежи, физической культуре и спорту администрации Города Томска.

Я согласен(а), что мои персональные данные (Ф.И.О., информация о месте обучения) могут быть размещены в общедоступных источниках информации, в том числе на официальных информационных серверах администрации Города Томска и управления по делам молодежи, физической культуре и спорту администрации Города Томска. При этом под обработкой указанных персональных данных я понимаю все действия (операции) с персональными данными, осуществление которых регулируется Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Сроком, в течение которого действует настоящее согласие на обработку персональных данных, является 1 (один) год. Посредством письменного заявления я могу отозвать данное согласие на обработку моих персональных данных.

Подпись соискателя _______________________/_______________/ Ф.И.О.

Дата "___" ______________ 20__ г.