Приложение 1. Заявление о предоставлении денежной выплаты родителям (законным представителям) детей, посещающих частные образовательные организации, реализующие основную общеобразовательную программу дошкольного образования, в целях возмещения затрат за присмотр и уход

Приложение 1
к Порядку
предоставления денежной выплаты
родителям (законным представителям) детей,
посещающих частные образовательные организации,
реализующие основную общеобразовательную
программу дошкольного образования,
в целях возмещения затрат за присмотр и уход

В управление социальной политики

администрации Города Томска

От ________________________________________

___________________________________________

Адрес регистрации _________________________

___________________________________________

Адрес фактического проживания _____________

___________________________________________

телефон ___________________________________

Заявление
о предоставлении денежной выплаты родителям (законным представителям) детей, посещающих частные образовательные организации, реализующие основную общеобразовательную программу дошкольного образования, в целях возмещения затрат за присмотр и уход

Прошу назначить денежную выплату на ____________ год, связанную с посещением моим ребенком

_________________________________________________________________________ ______

(Ф.И.О. ребенка, число, месяц, год рождения)

_________________________________________________________________________ _______

(наименование и адрес частной образовательной организации, реализующей основную _________________________________________________________________________ _______

общеобразовательную программу дошкольного образования)

_________________________________________________________________________ __

Денежные средства прошу перечислять на счет

N л/с ___________________________ в кредитной организации _________________

_________________________________________________________________________ __

Ф.И.О. Получателя: ________________________________________________________

В случае изменения обстоятельств, влияющих на право получения денежной выплаты

(изменение места жительства (места пребывания)), обязуюсь сообщить

в Уполномоченную организацию в течение пяти рабочих дней с момента

их наступления.

Я, заявитель _________________________________________, предупрежден(а) об

ответственности за предоставление заведомо ложной информации либо сокрытие

сведений, влияющих на право получения денежной выплаты.

Подпись __________________________

Приложение (Перечень документов):

1) _____________________________;

2) _____________________________;

3)____________________________...

Подпись заявителя ________________

Дата _____________________________