Приложение N 1.11. Акт обследования семьи

Приложение N 1.11. к Порядку

содействия уполномоченным органам

в осуществлении ими деятельности

по выявлению детей, нуждающихся в государственной

защите, и устранению причин нарушения

их прав и законных интересов

Акт обследования семьи

________________ ______________

(населенный пункт) (дата)

_____________________________________________________

(Ф.И.О. ребенка)

Основания для обследования___________________________________________

(дата служебного сообщения, краткое описание сигнала)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Мной,_______________________________________________________________

(Ф.И.О. должность)

совместно c __________________________________________________________

(Ф.И.О. специалистов)

в присутствии_________________________________________________________

(Ф.И.О. членов семьи)

Проведено обследование семьи__________________________________________

I. Общие сведения о семье

Адрес (регистрация по паспорту)__________________________________________

_____________________________________________________________________

Фактическое проживание ________________________________________________

_____________________телефон_________________________________________

Тип семьи (многодетная, неполная, малоимущая, семья с ребенком инвалидом, замещающие семьи: патронатная, опекунская, приемная (нужное подчеркнуть)

Состав семьи ________ чел., в том числе________ детей _______несовершеннолетних детей

II. Материальное обеспечение семьи, жилищные условия

Ф.И.О. каждого совместно проживающего члена семьи	Дата рождения каждого члена семьи	Вид родства (муж, жена, сын, дочь, и т.д.)	Статус и род занятости (работающий, пенсионер, учащийся и т.д)	Размер, вид дохода (в месяц)
Итого доход семьи

Жилищные условия:_________________________________________________

Количество комнат в квартире_______ общая площадь________ наличие отдельных комнат для детей______________

Общий вид и санитарное состояние жилья____________________________________________________________

_________________________________________________________________

III. Сведения о ребенке (детях)

Внешний вид_______________________________________________________

__________________________________________________________________

Особенности развития и здоровья ребенка (детей)___________________________________________________________

_________________________________________________________________

Эмоциональное состояние ребенка __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Наличие условий для развития ребенка (место для сна, отдыха, занятий ребенка, наличие продуктов питания и др.) ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

IV. Сведения о родителях

Характеристика родителей (особенности поведения, привлекались ли к ответственности, употребление алкоголя, ПАВ) ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Взаимоотношения в семье (со слов соседей, родственников, школы)___________________________________________ ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Другие сведения о родителях и детях________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

V. Субъективные впечатления о ребенке и семье ________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Заключение:

1. Нет оснований к открытию "Случая"_____________________________________________________________

2. "Случай" открыт на основании критериев оценки риска ________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

3. Наличие необходимости отобрания ребенка из семьи__________________________________________________

_____________________________________________________________________

Обследование провели:

__________________________________________ ____________________

(Ф.И.О., должность) (подпись)

__________________________________________ ____________________

(Ф.И.О., должность) (подпись)__________________________________________ ____________________

(Ф.И.О., должность) (подпись)

Обследование провели в присутствии

__________________________________________ ____________________

(Ф.И.О., должность) (подпись)