Приложение 2. Список получателей для осуществления (прекращения) выплаты дополнительной муниципальной пенсии

Приложение 2

к Порядку назначения и выплаты

дополнительной муниципальной пенсии

Список
получателей для осуществления (прекращения) выплаты
дополнительной муниципальной пенсии
по ______________________________________________________
(наименование департамента (управления), дата, N протокола
отраслевой (специальной) Комиссии)

N п/п	Получатель (фамилия, имя, отчество)	Дата рождения (год, число, месяц)	Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан)	Адрес места жительства	Контактный телефон	Наименование кредитной организации, N отделения, N лицевого счета	Решение комиссии (дата назначения/прекращения выплат)

Руководитель ________________ / /

М.П.

Отметка о получении:

"____" ______________ 20____ г. Подпись исполнителя ________________