Приложение 2. Заявление

Приложение 2

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Прием заявлений и постановка на учет детей

в целях зачисления в муниципальные

образовательные учреждения Города Томска,

реализующие основные общеобразовательные

программы дошкольного образования"

Департамент образования администрации Города Томска от гражданина (фамилия, имя, отчество полностью) ______________________________________

Заявление

Прошу зарегистрировать моего ребенка в Книге учета будущих воспитанников муниципальных дошкольных образовательных учреждений.

Сведения о ребенке:

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

число

Сведения о родителях

Мать

Отец

Фамилия

Имя

Отчество

паспорт

серия

номер

Кем выдан

Дата выдачи

Место жительства

По регистрации

Почтовый индекс

город

улица

N дома

N квартиры

фактическое

Почтовый индекс

город

улица

N дома

N квартиры

Контактные телефоны

Имеем льготу для вне очередного или первоочередного приема ребенка в учреждение в соответствии с пунктом _____ * Положения о порядке комплектования детьми муниципальных образовательных учреждений города Томска, реализующих основные общеобразовательные программы дошкольного образования, утвержденного постановлением администрации г. Томска от 28.08.2009 N 786. На обработку наших персональных данных и персональных данных ребенка, содержащихся в данном заявлении, согласны.

К запросу прилагаются:

1) копия свидетельства о рождении ребенка;

2) копия документа, подтверждающего право на предоставление льгот для вне очередного или первоочередного приема ребенка в учреждение (при наличии льгот).

_____________________ _______________________ _______________________

(дата написания заявления) (подпись) (расшифровка подписи)

<*> заполняется в случае наличия льгот для вне очередного или первоочередного приема ребенка в учреждение, в случае отсутствия льгот для вне очередного или первоочередного приема ребенка в учреждение ставится знак прочерка.