Приложение N 2. Паспорт доступности объекта социальной инфраструктуры

Приложение N 2
к плану мероприятий по паспортизации
объектов социальной инфраструктуры
муниципального образования "Город Томск"

Утверждаю

Руководитель ________________________

________________________

"____" ____________ 20___г.

Паспорт
доступности объекта социальной инфраструктуры (ОСИ)
N ________________

1. Общие сведения об объекте

1.1. Наименование (вид) объекта _______________________________________________

1.2. Адрес объекта ___________________________________________________________

1.3. Сведения о размещении объекта:

- отдельно стоящее здание _______ этажей, ____________ кв. м

- часть здания __________ этажей (или на ___________ этаже), _________ кв. м

- наличие прилегающего земельного участка (да, нет); ________________ кв. м

1.4. Год постройки здания _________, последнего капитального ремонта ______________

1.5. Дата предстоящих плановых ремонтных работ: текущего ________, капитального _________

сведения об организации, расположенной на объекте

1.6. Название организации (учреждения), (полное юридическое наименование - согласно Уставу, краткое наименование) _________________________________________________

1.7. Юридический адрес организации (учреждения) ________________________________

1.8. Основание для пользования объектом (оперативное управление, аренда, собственность)

1.9. Форма собственности (государственная, негосударственная) ________________________

1.10. Территориальная принадлежность (федеральная, региональная, муниципальная)

1.11. Вышестоящая организация (наименование) ____________________________________

1.12. Адрес вышестоящей организации, другие координаты _________________________

2. Характеристика деятельности организации на объекте (по обслуживанию населения)

2.1 Сфера деятельности (здравоохранение, образование, социальная защита, физическая культура и спорт, культура, связь и информация, транспорт, жилой фонд, потребительский рынок и сфера услуг, другое)

____________________________________________________________________ _______________

2.2 Виды оказываемых услуг _________________________________________________________

2.3 Форма оказания услуг: (на объекте, с длительным пребыванием, в т.ч. проживанием, на дому, дистанционно)

2.4 Категории обслуживаемого населения по возрасту: (дети, взрослые трудоспособного возраста, пожилые; все возрастные категории)

2.5 Категории обслуживаемых инвалидов: инвалиды, передвигающиеся на коляске, инвалиды с нарушениями опорно-двигательного аппарата; нарушениями зрения, нарушениями слуха, нарушениями умственного развития

2.6 Плановая мощность: посещаемость (количество обслуживаемых в день), вместимость, пропускная способность _________________________________________________________________________

2.7 Участие в исполнении ИПР инвалида, ребенка-инвалида (да, нет) ______________________

3. Состояние доступности объекта

3.1 Путь следования к объекту пассажирским транспортом

(описать маршрут движения с использованием пассажирского транспорта)

____________________________________________________________________ _________,

наличие адаптированного пассажирского транспорта к объекту _______________________

3.2 Путь к объекту от ближайшей остановки пассажирского транспорта:

3.2.1 расстояние до объекта от остановки транспорта ________________ м

3.2.2 время движения (пешком) ___________________ мин

3.2.3 наличие выделенного от проезжей части пешеходного пути (да, нет),

3.2.4 Перекрестки: нерегулируемые; регулируемые, со звуковой сигнализацией, таймером; нет

3.2.5 Информация на пути следования к объекту: акустическая, тактильная, визуальная; нет

3.2.6 Перепады высоты на пути: есть, нет (описать______________________________________)

Их обустройство для инвалидов на коляске: да, нет ( __________________________)

3.3 Организация доступности объекта для инвалидов - форма обслуживания *

NN п/п	Категория инвалидов (вид нарушения)	Вариант организации доступности объекта (формы обслуживания)*
1.	Все категории инвалидов и МГН
	в том числе инвалиды:
2	передвигающиеся на креслах-колясках
3	с нарушениями опорно-двигательного аппарата
4	с нарушениями зрения
5	с нарушениями слуха
6	с нарушениями умственного развития

* - указывается один из вариантов: "А", "Б", "ДУ", "ВНД"

3.4 Состояние доступности основных структурно-функциональных зон

NN п \п	Основные структурно-функциональные зоны	Состояние доступности, в том числе для основных категорий инвалидов **
1	Территория, прилегающая к зданию (участок)
2	Вход (входы) в здание
3	Путь (пути) движения внутри здания (в т.ч. пути эвакуации)
4	Зона целевого назначения здания (целевого посещения объекта)
5	Санитарно-гигиенические помещения
6	Система информации и связи (на всех зонах)
7	Пути движения к объекту (от остановки транспорта)

** Указывается: ДП-В - доступно полностью всем; ДП-И (К, О, С, Г, У) - доступно полностью избирательно (указать категории инвалидов); ДЧ-В - доступно частично всем; ДЧ-И (К, О, С, Г, У) - доступно частично избирательно (указать категории инвалидов); ДУ - доступно условно, ВНД - временно недоступно

3.5. Итоговое заключение о состоянии доступности ОСИ: ________________________

4. Управленческое решение

4.1. Рекомендации по адаптации основных структурных элементов объекта

NN п \п	Основные структурно-функциональные зоны объекта	Рекомендации по адаптации объекта (вид работы)*
1	Территория, прилегающая к зданию (участок)
2	Вход (входы) в здание
3	Путь (пути) движения внутри здания (в т.ч. пути эвакуации)
4	Зона целевого назначения здания (целевого посещения объекта)
5	Санитарно-гигиенические помещения
6	Система информации на объекте (на всех зонах)
7	Пути движения к объекту (от остановки транспорта)
8	Все зоны и участки

*- указывается один из вариантов (видов работ): не нуждается; ремонт (текущий, капитальный); индивидуальное решение с ТСР; технические решения невозможны - организация альтернативной формы обслуживания

4.2. Период проведения работ _____________________________________________________

в рамках исполнения ______________________________________________________________

(указывается наименование документа: программы, плана)

4.3 Ожидаемый результат (по состоянию доступности) после выполнения работ по адаптации _________________________________________________________________________ __________

Оценка результата исполнения программы, плана (по состоянию доступности) ______________

4.4. Для принятия решения требуется, не требуется (нужное подчеркнуть):

Согласование ______________________________________________________________________

Имеется заключение уполномоченной организации о состоянии доступности объекта (наименование документа и выдавшей его организации, дата), прилагается

____________________________________________________________________ ______________

4.5. Информация размещена (обновлена) на Карте доступности субъекта РФ дата ____________

____________________________________________________________________ ______________

(наименование сайта, портала)

5. Особые отметки

Паспорт сформирован на основании:

1. Анкеты (информации об объекте) от "____" _____________ 20_____ г.,

2. Акта обследования объекта: N акта ____________ от "____" _____________ 20____ г.

3. Решения Комиссии __________________________ от "____" ____________ 20____ г.