Приложение 2. Заявление

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача ордера на производство земляных

работ на территории муниципального

образования "Город Томск"

Начальнику департамента городского хозяйства

администрации Города Томска

_________________________________________

От ______________________________________

(Ф.И.О. физического лица или

________________________________________

наименование юридического лица)

адрес ____________________________________

тел. ____________________________________

Заявление

Прошу выдать разрешение на проведение земляных работ _________________________________________________________________________ ____

(наименование, объем, способ работ)

на земельном участке, имеющим следующий адресный ориентир: _________________________________________________________________________ ____

Срок выполнения работ: с ________________ по _______________

Заказчик работ: _________________________________________________________

Ордер просим выдать на: _________________________________________________

Вид разрушаемого покрытия: _____________________________________________

Приложение: ________________________________

(перечень документов соответствии с п. 2.6.1. Административного регламента)

_______________________________

_______________________________ на _____ л. в 1 экз.

Настоящим подтверждаем согласие на подписание соглашения на производство земляных работ на территории муниципального образования "Город Томск".

Уведомлен о полном восстановлении благоустройства по окончании срока действия ордера на земляные работы, в том числе и в зимнее время.

Ф.И.О. для физического лица

Должность для юридических лиц Подпись

Дата