Приложение 4. Заявление

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Установление размера платы
за содержание и ремонт
жилого помещения для собственников
помещений в многоквартирном доме,
не принявших на общем собрании
решение об установлении
размера платы за содержание
и ремонт жилого помещения"

Главе администрации

района Города Томска

___________________________________

___________________________________

Заявитель: (фамилия, имя, отчество)

_______________________________

(данные документа,

удостоверяющего личность)

_______________________________

_______________________________

(почтовый адрес, телефон, адрес

электронной почты)

______________________________

(способ получения уведомления: посредством

почтового отправления, электронной почты)

Заявление

Прошу установить размер платы за содержание и ремонт жилых помещений в многоквартирном доме, находящемся по адресу:

_________________________________________________________________________ __

Направляю документы, необходимые для расчета и установления размера платы за содержание и ремонт жилого помещения в многоквартирном доме.

Приложение на ____ листах в ___ экземплярах.

Способ доставки результата предоставления муниципальной услуги (указать):

_________________________________________________________________________ ____

(по почте/ лично)

________________________

(дата подачи заявления)

________________________ _________________________

(подпись заявителя) (расшифровка подписи)