Приложение 2. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение 2
к Перечню документов,
входящих в состав заявки

Начальнику

управления экономического развития

администрации Города Томска

Заявление
о предоставлении субсидии

Прошу предоставить субсидию __________________________________________________

(наименование юридического лица)

в сумме __________ тыс. рублей на финансовое обеспечение (возмещение) (нужное подчеркнуть) понесенных затрат, связанных с: ____________________________________________

(Указать виды затрат в соответствии с пунктом 6.5

Положения о предоставлении субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства - юридическим лицам в целях финансового обеспечения (возмещения) затрат на создание, развитие и обеспечение деятельности центров молодежного инновационного творчества)

1. Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование заявителя:________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ____

Ф.И.О. (отчество - при наличии) руководителя заявителя____________________________

2. Юридический адрес заявителя_________________________________________________

Фактический адрес заявителя___________________________________________________

3. ИНН, ОГРН, дата внесения записи о создании юридического лица:_________________

_________________________________________________________________________ ____

4. Банковские реквизиты заявителя_______________________________________________

_________________________________________________________________________ ____

5. Код Общероссийского классификатора видов экономической деятельности (ОКВЭД), к которому относится деятельность в рамках реализации проекта, претендующего на получение субсидии ___________________________________________________________

6. Краткое описание деятельности заявителя _______________________________________

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________

7. Наименование проекта, претендующего на получение субсидии____________________

_________________________________________________________________________ ____

8. Краткое описание проекта ____________________________________________________

_________________________________________________________________________ ____

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________

9. Контактное лицо (лица)_____________________________________________________

_________________________________________________________________________ ____

10. Контактные телефоны: рабочий ________________ сотовый ______________________

Факс ______________________ E-mail:____________________________________________

11. Заявитель (нужное подчеркнуть):

11.1. Является / не является субъектом малого предпринимательства в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2007 N 209-ФЗ, в том числе соответствует / не соответствует следующим условиям:

1) средняя численность работников за предшествующий календарный год составляет:

- от 101 до 250 человек включительно для средних предприятий;

- от 16 до 100 человек включительно для малых предприятий;

- до 15 человек для микропредприятий;

2) выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС или балансовая стоимость активов (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов) за предшествующий календарный год не превышает:

- 2 млрд. рублей для средних предприятий;

- 800 млн. рублей для малых предприятий;

- 120 млн. рублей для микропредприятий.

11.2. Является / не является кредитной организацией, страховой организацией (за исключением потребительских кооперативов), инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом.

11.3. Является / не является участником соглашений о разделе продукции.

11.4. Осуществляет / не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса.

11.5. Является / не является в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации.

11.6. Осуществляет / не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а также добычу и реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых.

11.7. Имеет / не имеет просроченную задолженность по уплате налоговых, неналоговых и иных обязательных платежей в бюджеты всех уровней и внебюджетные фонды.

11.8. Находится / не находится в состоянии реорганизации, ликвидации или процедуре, применяемой в деле о банкротстве.

11.9. Имеет / не имеет в штате не менее двух специалистов, имеющих практические навыки и знания работы со всем комплексом оборудования ЦМИТ, и не менее одного специалиста по работе с детьми, имеющего образование и опыт в соответствующей сфере деятельности.

11.10. Имеет / не имеет неурегулированную просроченную задолженность по заработной плате по состоянию на дату подачи заявки.

11.11. Заключил / не заключил трудовые договоры со всеми работниками. Установленный размер средней заработной платы наемным работникам на момент подачи заявки _________ рублей, что не ниже / ниже величины прожиточного минимума в Томской области для трудоспособного населения.

11.12. Заключил / не заключил трудовой договор с руководителем юридического лица.

11.13. Включен / не включен на дату подачи заявки в реестр организаций, образующих инфраструктуру поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства Томской области, в соответствии с требованиями, установленными нормативными правовыми актами Томской области.

11.14. Осуществляет / не осуществляет деятельность, связанную с созданием, развитием и обеспечением деятельности ЦМИТ на территории муниципального образования "Город Томск".

11.15. Обязуется в случае победы в мероприятии по предоставлении субсидий обеспечить взаимодействие с другими субъектами малого и среднего предпринимательства, на базе которых созданы ЦМИТ на территории Томской области и за ее пределами.

11.16. Обязуется в случае победы в мероприятии по предоставлении субсидий обеспечить функционирование ЦМИТ в течение не менее 10 лет с момента его создания.

11.17. (Для ЦМИТ, созданных до 1 января текущего года) Обеспечил / не обеспечил функционирование ЦМИТ с момента его создания.

11.18. (для ЦМИТ, созданных до 1 января текущего года) Обеспечил / не обеспечил наличие доступа к информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

11.19. (для ЦМИТ, созданных до 1 января текущего года) Обеспечил / не обеспечил загрузку оборудования ЦМИТ для детей и молодежи не менее 60% от общего времени работы оборудования.

11.20. Обязуется обеспечить загрузку оборудования ЦМИТ для детей и молодежи не менее 60% от общего времени работы оборудования.

11.21. Обязуется обеспечить наличие доступа к информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

11.22. Обязуется в период действия договора о предоставлении субсидии не принимать решение о ликвидации юридического лица.

12. Обязуется не предоставлять в целях финансового обеспечения (возмещения) затраты на приобретение техники и оборудования, бывших в употреблении, в том числе высокотехнологичного оборудования (с комплектом запчастей и расходных материалов), электронно-вычислительной техники (оборудования для обработки информации), оборудования для проведения видеоконференций, периферийных устройств, копировально-множительного оборудования.

13. Обязуется не предоставлять в целях финансового обеспечения (возмещения) затраты, произведенные или возмещенные за счет средств бюджетов всех уровней.

14. Обязуется не предоставлять в целях финансового обеспечения (возмещения) за счет субсидии затраты по приобретению товаров, работ, услуг у лиц, которые являются взаимозависимыми по отношению к Получателю.

Настоящим гарантирую, что вся предоставленная информация, достоверна, а также подтверждаю свое согласие с порядком проведения мероприятия по предоставлению субсидий.

Со всеми условиями проведения мероприятия по предоставлению субсидий ознакомлен, их понимаю и согласен с ними.

Руководитель юридического лица

(уполномоченное лицо по доверенности от "____" _________ 20__ г. N _____)

______________________ /__________________________/

М.П. (подпись) (Ф.И.О. (отчество - при наличии))

"___" ____________ 20__ год