Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление архивных
справок или копий архивных
документов, связанных с социальной
защитой граждан, предусматривающих
их пенсионное обеспечение,
а также получение льгот
и компенсаций в соответствии
с законодательством Российской Федерации
(исполнение запросов
социально-правового характера)"

В Архивный отдел Администрации городского округа Стрежевой

от______________________________________

(фамилия)

_______________________________________

(имя)

_______________________________________

(отчество)

проживающего (ей) по адресу

_______________________________________

(адрес)

_______________________________________

телефон________________________________

(домашний/рабочий)

_____________________________________

адрес электронной почты

Заявление

Прошу выдать справку о зарплате за время работы в (название учреждения) ____________

____________________________________________________________________

с_____________________________ по_____________________________________________

(указать период)

под фамилией _________________________________________________________________

(заполняется в случае смены фамилии в запрашиваемый период)

в должности________________________________________________________________ ___

количество экземпляров__________

Способ получения результата (нужно подчеркнуть):

лично в Архивном отделе Администрации городского округа Стрежевой;

лично в МФЦ;

почтовое отправление по указанному адресу;

личный кабинет на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций);

личный кабинет на Портале государственных и муниципальных услуг Томской области)

________ ________________________

(дата) (подпись)