Приложение 3. Заявление

Приложение 3

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Прием заявлений и выдача выписок

из похозяйственных книг"

В администрацию ___________

района Города Томска

от _______________________________

__________________________________

(ФИО, домашний адрес, телефон)

Заявление

В целях государственной регистрации права собственности на земельный

участок для ведения личного подсобного хозяйства площадью __________ кв. м,

кадастровый номер, расположенный по адресу:

прошу выдать выписку из похозяйственной книги, подтверждающую мои права

на данный земельный участок.

Уведомление о предоставлении муниципальной услуги желаю получить почтовой связью по адресу ______________, дополнительно на адрес электронной почты _______________________, лично.

(нужное указать)

Прилагаю:

1)

2)

3)

___________ ________________

(дата) (подпись)

В соответствии с Федеральным законом N 152-ФЗ от 27.07.2006 "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных.

___________

(подпись)