Приложение 5. Заявление о согласии на проверку предоставленных сведений и обработку персональных данных

Приложение 5

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Прием заявлений и выдача выписок

из похозяйственных книг"

В администрацию __________________

района Города Томска

от _______________________________

__________________________________

(ФИО, домашний адрес, телефон)

Заявление
о согласии на проверку предоставленных сведений
и обработку персональных данных

Я, ___________________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

в соответствии с Федеральным законом "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", Федеральным законом "О персональных данных" даю согласие на проверку предоставленных мною сведений и обработку моих персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) в администрации _______________ района Города Томска.

Мое согласие действует до даты подачи мною заявления об отзыве

настоящего согласия.

"___" _______________ 20___ года __________________

(подпись)

Заявление принял __________________________________________________________

(Ф.И.О., должность муниципального служащего)

"___" ____________________ 20___ года