Приложение N 3. Форма. Заявка на участие в областном конкурсе в агропромышленном комплексе Томской области в номинации "Лучший сельскохозяйственный товаропроизводитель в области молочного и мясного скотоводства"

Приложение N 3
к Положению
об областном конкурсе
в агропромышленном комплексе
Томской области

Для участия в номинации "Лучший сельскохозяйственный товаропроизводитель в области молочного и мясного скотоводства" сельскохозяйственный товаропроизводитель (далее - участник) представляет заявку, подписанную руководителем участника и согласованную с руководителем структурного подразделения органа местного самоуправления муниципального района или городского округа (по месту ведения деятельности), уполномоченного в сфере управления сельским хозяйством (далее - руководитель управления (отдела) сельского хозяйства) с приложением документов, подтверждающих повышение квалификации, подготовку или переподготовку работников участника.

Форма

В конкурсную комиссию
по организации и проведению областного конкурса
в агропромышленном комплексе Томской области
____________________________________________
(наименование участника)

Заявка
на участие в областном конкурсе в агропромышленном комплексе Томской области в ___________ году в номинации "Лучший сельскохозяйственный товаропроизводитель в области молочного и мясного скотоводства"
в группе ________________________________________________________________
(микропредприятия, малые предприятия, средние предприятия)

Основные показатели деятельности ____________________________________ в отчетном году

Показатель	Единица измерения	Предыдущий год	Отчетный год	% отчетного года к предыдущему году
Поголовье коров к уровню предыдущего года	голов
Производство молока к уровню предыдущего года	т
Производство мяса к уровню предыдущего года	т
Рентабельность без учета субсидий	%	Х		Х
Выручка на 1 руб. бюджетных средств	руб.	Х		Х
Среднесуточный привес КРС	гр.	Х		Х
Выход телят на 100 коров	голов	Х		Х
Надой молока на 1 корову	кг	Х		Х
Объем заготовки грубых и сочных кормов не ниже 2 класса на 1 условную голову КРС	ц к. ед.	Х		Х
Падеж КРС в % к приплоду	%	Х		Х
Наличие коллективного договора	шт.	Х		Х
Количество работников (руководителей, специалистов, рабочих, служащих), повысивших квалификацию, прошедших подготовку по заочной форме обучения или переподготовку в отчетном году	чел.	Х		Х
Численность пострадавших при несчастных случаях на производстве с утратой трудоспособности на 1 рабочий день и более	чел.	Х		Х
Доля искусственно осемененных коров в общем количестве коров	%	Всего коров	Искусственно осеменено	Доля
Доля укомплектованных в общем количестве штатных должностей зооветеринарных служб	%	По штату	Фактически работает	Доля
Уровень среднемесячной заработной платы по отношению к среднерайонной	%	Среднерайонная	Среднемесячная участника конкурса	Доля

Настоящим подтверждаю достоверность предоставленной информации.

Руководитель __________________________	____________	____________________/
(наименование участника)	(подпись)	(расшифровка подписи)
Согласовано:
Руководитель управления (отдела) сельского хозяйства	___________/	__________________/
	(подпись)	(расшифровка подписи)

М.П.

К заявке прилагаются документы (копии документов), подтверждающие(щих) повышение квалификации, подготовку или переподготовку работников на _____ л. в _____ экз.