Приложение N 4. Акт обследования объекта социальной инфраструктуры к паспорту доступности ОСИ

Приложение N 4
к плану мероприятий по паспортизации
объектов социальной инфраструктуры
муниципального образования "Город Томск"

Утверждаю

Руководитель ОСЗН

________________________

________________________

"____" ____________ 20___г.

Акт
обследования объекта социальной инфраструктуры к паспорту доступности ОСИ
N ________________

_________________________ "____" ________ 20___ г.

Наименование территориального

образования субъекта РФ

1. Общие сведения об объекте

1.1. Наименование (вид) объекта _______________________________________________

1.2. Адрес объекта ___________________________________________________________

1.3. Сведения о размещении объекта:

- отдельно стоящее здание _______ этажей, ____________ кв. м

- часть здания __________ этажей (или на ___________ этаже), _________ кв. м

- наличие прилегающего земельного участка (да, нет); ________________ кв. м

1.4. Год постройки здания _________, последнего капитального ремонта ______________

1.5. Дата предстоящих плановых ремонтных работ: текущего ________, капитального _________

1.6. Название организации (учреждения), (полное юридическое наименование - согласно Уставу, краткое наименование) ________________________________________________________

1.7. Юридический адрес организации (учреждения) ________________________________

2. Характеристика деятельности организации на объекте

Дополнительная информация _____________________________________________________

3. Состояние доступности объекта

3.1 Путь следования к объекту пассажирским транспортом

(описать маршрут движения с использованием пассажирского транспорта)

_________________________________________________________________________ ____,

наличие адаптированного пассажирского транспорта к объекту _______________________

3.2 Путь к объекту от ближайшей остановки пассажирского транспорта:

3.2.1 расстояние до объекта от остановки транспорта ________________ м

3.2.2 время движения (пешком) ___________________ мин

3.2.3 наличие выделенного от проезжей части пешеходного пути (да, нет),

3.2.4 Перекрестки: нерегулируемые; регулируемые, со звуковой сигнализацией, таймером; нет

3.2.5 Информация на пути следования к объекту: акустическая, тактильная, визуальная; нет

3.2.6 Перепады высоты на пути: есть, нет (описать______________________________________)

Их обустройство для инвалидов на коляске: да, нет ( __________________________)

3.3 Организация доступности объекта для инвалидов - форма обслуживания

NN п/п	Категория инвалидов (вид нарушения)	Вариант организации доступности объекта (формы обслуживания) *
1.	Все категории инвалидов и МГН
	в том числе инвалиды:
2	передвигающиеся на креслах-колясках
3	с нарушениями опорно-двигательного аппарата
4	с нарушениями зрения
5	с нарушениями слуха
6	с нарушениями умственного развития

* - указывается один из вариантов: "А", "Б", "ДУ", "ВНД"

3.4 Состояние доступности основных структурно-функциональных зон

NN п/п	Основные структурно-функциональные зоны	Состояние доступности, в том числе для основных категорий инвалидов **	Приложение
			N на плане	N фото
1	Территория, прилегающая к зданию (участок)
2	Вход (входы) в здание
3	Путь (пути) движения внутри здания (в т.ч. пути эвакуации)
4	Зона целевого назначения здания (целевого посещения объекта)
5	Санитарно-гигиенические помещения
6	Система информации и связи (на всех зонах)
7	Пути движения к объекту (от остановки транспорта)

** Указывается: ДП-В - доступно полностью всем; ДП-И (К, О, С, Г, У) - доступно полностью избирательно (указать категории инвалидов); ДЧ-В - доступно частично всем; ДЧ-И (К, О, С, Г, У) - доступно частично избирательно (указать категории инвалидов); ДУ - доступно условно, ВНД - недоступно

3.5. Итоговое заключение о состоянии доступности ОСИ: ________________________

4. Управленческое решение (проект)

4.1. Рекомендации по адаптации основных структурных элементов объекта:

NN п \п	Основные структурно-функциональные зоны объекта	Рекомендации по адаптации объекта (вид работы) *
1	Территория, прилегающая к зданию (участок)
2	Вход (входы) в здание
3	Путь (пути) движения внутри здания (в т.ч. пути эвакуации)
4	Зона целевого назначения здания (целевого посещения объекта)
5	Санитарно-гигиенические помещения
6	Система информации на объекте (на всех зонах)
7	Пути движения к объекту (от остановки транспорта)
8.	Все зоны и участки

*- указывается один из вариантов (видов работ): не нуждается; ремонт (текущий, капитальный); индивидуальное решение с ТСР; технические решения невозможны - организация альтернативной формы обслуживания

4.2. Период проведения работ _____________________________________________________

в рамках исполнения ______________________________________________________________

(указывается наименование документа: программы, плана)

4.3 Ожидаемый результат (по состоянию доступности) после выполнения работ по адаптации _________________________________________________________________________ __________

Оценка результата исполнения программы, плана (по состоянию доступности) ______________

4.4. Для принятия решения требуется, не требуется (нужное подчеркнуть):

4.4.1. согласование на Комиссии _____________________________________________________

(наименование Комиссии по координации деятельности в сфере обеспечения доступной среды жизнедеятельности для инвалидов и других МГН)

4.4.2. согласование работ с надзорными органами (в сфере проектирования и строительства, архитектуры, охраны памятников, другое - указать)

_________________________________________________________________________ _________

4.4.3. техническая экспертиза; разработка проектно-сметной документации;

4.4.4. согласование с вышестоящей организацией (собственником объекта);

4.4.5. согласование с общественными организациями инвалидов _________________________;

4.4.6. другое _______________________________________________________________________

Имеется заключение уполномоченной организации о состоянии доступности объекта (наименование документа и выдавшей его организации, дата), прилагается

_________________________________________________________________________ _________

4.7. Информация может быть размещена (обновлена) на Карте доступности субъекта РФ

_________________________________________________________________________ ______

(наименование сайта, портала)

5. Особые отметки

Приложения:

Результаты обследования:

1. Территории, прилегающей к объекту на __________ л.

2. Входа (входов) в здание на __________ л.

3. Путей движения в здании на __________ л.

4. Зоны целевого назначения объекта на __________ л.

5. Санитарно-гигиенических помещений на __________ л.

6. Системы информации (и связи) на объекте на __________ л

Результаты фотофиксации на объекте __________________ на __________ л.

Поэтажные планы, паспорт БТИ _______________________ на __________ л.

Другое (в том числе дополнительная информация о путях движения к объекту)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Руководитель

рабочей группы _____________________________________________ ______________

(Должность, Ф.И.О.) (Подпись)

Члены рабочей группы:

___________________________________________________ ______________

(Должность, Ф.И.О.) (Подпись)

___________________________________________________ ______________

(Должность, Ф.И.О.) (Подпись)

В том числе:

представители общественных

организаций инвалидов

___________________________________________________ ______________

(Должность, Ф.И.О.) (Подпись)

___________________________________________________ ______________

(Должность, Ф.И.О.) (Подпись)

представители организации,

расположенной на объекте

___________________________________________________ ______________

(Должность, Ф.И.О.) (Подпись)

___________________________________________________ ______________

(Должность, Ф.И.О.) (Подпись)

Управленческое решение согласовано "____" ____________ 20___ г. (протокол N_____)

Комиссией (название).______________________________________________________________

_________________________________________________________________________ _________

Приложение 1
к Акту обследования
ОСИ к паспорту доступности
ОСИ N ______ от "___" ____________ 20___ г.

I. Результаты обследования

1. Территории, прилегающей к зданию (участка)

_________________________________________________________________________ ____

Наименование объекта, адрес

N п/п	Наименование функционально-планировочного элемента	Наличие элемента			Выявленные нарушения и замечания		Работы по адаптации объектов
		есть/ нет	N на плане	N фото	Содержание	Значимо для инвалида (категория)	Содержание	Виды работ
1.1	Вход (входы) на территорию
1.2	Путь (пути) движения на территории
1.3	Лестница (наружная)
1.4	Пандус (наружный)
1.5	Автостоянка и парковка
	Общие требования к зоне

II. Заключение по зоне

Наименование структурно-функциональной зоны	Состояние доступности * (к пункту 3.4 Акта обследования ОСИ)	Приложение		Рекомендации по адаптации (вид работы) ** к пункту 4.1 Акта обследования ОСИ
		N на плане	N фото

* указывается: ДП-В - доступно полностью всем; ДП-И (К, О, С, Г, У) - доступно полностью избирательно (указать категории инвалидов); ДЧ-В - доступно частично всем; ДЧ-И (К, О, С, Г, У) - доступно частично избирательно (указать категории инвалидов); ДУ - доступно условно, ВНД - недоступно

**указывается один из вариантов: не нуждается; ремонт (текущий, капитальный); индивидуальное решение с ТСР; технические решения невозможны - организация альтернативной формы обслуживания

Комментарий к заключению:______________________________________________________________ _

Приложение 2
к Акту обследования ОСИ
к паспорту доступности ОСИ
N ______ от "___" ____________ 20___ г.

I. Результаты обследования

2. Входа (входов) в здание

_________________________________________________________________________ ____

Наименование объекта, адрес

N п/п	Наименование функционально-планировочного элемента	Наличие элемента			Выявленные нарушения и замечания		Работы по адаптации объектов
		есть/ нет	N на плане	N фото	Содержание	Значимо для инвалида (категория)	Содержание	Виды работ
2.1	Лестница (наружная)
2.2	Пандус (наружный)
2.3	Входная площадка (перед дверью)
2.4	Дверь (входная)
2.5	Тамбур
	Общие требования к зоне

II. Заключение по зоне

Наименование структурно-функциональной зоны	Состояние доступности * (к пункту 3.4 Акта обследования ОСИ)	Приложение		Рекомендации по адаптации (вид работы) ** к пункту 4.1 Акта обследования ОСИ
		N на плане	N фото

* указывается: ДП-В - доступно полностью всем; ДП-И (К, О, С, Г, У) - доступно полностью избирательно (указать категории инвалидов); ДЧ-В - доступно частично всем; ДЧ-И (К, О, С, Г, У) - доступно частично избирательно (указать категории инвалидов); ДУ - доступно условно, ВНД - недоступно

**указывается один из вариантов: не нуждается; ремонт (текущий, капитальный); индивидуальное решение с ТСР; технические решения невозможны - организация альтернативной формы обслуживания

Комментарий к заключению:______________________________________________________________ _

Приложение 3
к Акту обследования ОСИ
к паспорту доступности ОСИ
N ______ от "___" ____________ 20___ г.

I. Результаты обследования

3. Пути (путей) движения внутри здания (в т.ч. путей эвакуации)

_________________________________________________________________________ ____

Наименование объекта, адрес

N п/п	Наименование функционально-планировочного элемента	Наличие элемента			Выявленные нарушения и замечания		Работы по адаптации объектов
		есть/ нет	N на плане	N фото	Содержание	Значимо для инвалида (категория)	Содержание	Виды работ
3.1	Коридор (вестибюль, зона ожидания, галерея, балкон)
3.2	Лестница (внутри здания)
3.3	Пандус (внутри здания)
3.4	Лифт пассажирский (или подъемник)
3.5	Дверь
3.6	Пути эвакуации (в т.ч. зоны безопасности)
	Общие требования к зоне

II. Заключение по зоне

Наименование структурно-функциональной зоны	Состояние доступности * (к пункту 3.4 Акта обследования ОСИ)	Приложение		Рекомендации по адаптации (вид работы) ** к пункту 4.1 Акта обследования ОСИ
		N на плане	N фото

* указывается: ДП-В - доступно полностью всем; ДП-И (К, О, С, Г, У) - доступно полностью избирательно (указать категории инвалидов); ДЧ-В - доступно частично всем; ДЧ-И (К, О, С, Г, У) - доступно частично избирательно (указать категории инвалидов); ДУ - доступно условно, ВНД - недоступно

**указывается один из вариантов: не нуждается; ремонт (текущий, капитальный); индивидуальное решение с ТСР; технические решения невозможны - организация альтернативной формы обслуживания

Комментарий к заключению:______________________________________________________________ _

Приложение 4(I)
к Акту обследования ОСИ
к паспорту доступности ОСИ
N ______ от "___" ____________ 20___ г.

I. Результаты обследования

4. Зоны целевого назначения здания (целевого посещения объекта)

Вариант I - зона обслуживания инвалидов

_________________________________________________________________________ ____

Наименование объекта, адрес

N п/п	Наименование функционально-планировочного элемента	Наличие элемента			Выявленные нарушения и замечания		Работы по адаптации объектов
		есть/ нет	N на плане	N фото	Содержание	Значимо для инвалида (категория)	Содержание	Виды работ
4.1	Кабинетная форма обслуживания
4.2	Зальная форма обслуживания
4.3	Прилавочная форма обслуживания
4.4	Форма обслуживания с перемещением по маршруту
4.5	Кабина индивидуального обслуживания
	Общие требования к зоне

II. Заключение по зоне

Наименование структурно-функциональной зоны	Состояние доступности * (к пункту 3.4 Акта обследования ОСИ)	Приложение		Рекомендации по адаптации (вид работы) ** к пункту 4.1 Акта обследования ОСИ
		N на плане	N фото

* указывается: ДП-В - доступно полностью всем; ДП-И (К, О, С, Г, У) - доступно полностью избирательно (указать категории инвалидов); ДЧ-В - доступно частично всем; ДЧ-И (К, О, С, Г, У) - доступно частично избирательно (указать категории инвалидов); ДУ - доступно условно, ВНД - недоступно

**указывается один из вариантов: не нуждается; ремонт (текущий, капитальный); индивидуальное решение с ТСР; технические решения невозможны - организация альтернативной формы обслуживания

Комментарий к заключению:______________________________________________________________ _

Приложение 4 (II)
к Акту обследования ОСИ
к паспорту доступности ОСИ
N ______ от "___" ____________ 20___ г.

I. Результаты обследования

4. Зоны целевого назначения здания (целевого посещения объекта)

Вариант II - места приложения труда

Наименование функционально-планировочного элемента	Наличие элемента			Выявленные нарушения и замечания		Работы по адаптации объектов
	есть/ нет	N на плане	N фото	Содержание	Значимо для инвалида (категория)	Содержание	Виды работ
Место приложения труда

II. Заключение по зоне

Наименование структурно-функциональной зоны	Состояние доступности * (к пункту 3.4 Акта обследования ОСИ)	Приложение		Рекомендации по адаптации (вид работы) ** к пункту 4.1 Акта обследования ОСИ
		N на плане	N фото

* указывается: ДП-В - доступно полностью всем; ДП-И (К, О, С, Г, У) - доступно полностью избирательно (указать категории инвалидов); ДЧ-В - доступно частично всем; ДЧ-И (К, О, С, Г, У) - доступно частично избирательно (указать категории инвалидов); ДУ - доступно условно, ВНД - недоступно

**указывается один из вариантов: не нуждается; ремонт (текущий, капитальный); индивидуальное решение с ТСР; технические решения невозможны - организация альтернативной формы обслуживания

Комментарий к заключению:______________________________________________________________ _

Приложение 4(III)
к Акту обследования ОСИ
к паспорту доступности ОСИ
N ______ от "___" ____________ 20___ г.

I. Результаты обследования

4. Зоны целевого назначения здания (целевого посещения объекта)

Вариант III - жилые помещения

Наименование функционально-планировочного элемента	Наличие элемента			Выявленные нарушения и замечания		Работы по адаптации объектов
	есть/ нет	N на плане	N фото	Содержание	Значимо для инвалида (категория)	Содержание	Виды работ
Жилые помещения

II. Заключение по зоне

Наименование структурно-функциональной зоны	Состояние доступности * (к пункту 3.4 Акта обследования ОСИ)	Приложение		Рекомендации по адаптации (вид работы) ** к пункту 4.1 Акта обследования ОСИ
		N на плане	N фото

* указывается: ДП-В - доступно полностью всем; ДП-И (К, О, С, Г, У) - доступно полностью избирательно (указать категории инвалидов); ДЧ-В - доступно частично всем; ДЧ-И (К, О, С, Г, У) - доступно частично избирательно (указать категории инвалидов); ДУ - доступно условно, ВНД - недоступно

**указывается один из вариантов: не нуждается; ремонт (текущий, капитальный); индивидуальное решение с ТСР; технические решения невозможны - организация альтернативной формы обслуживания

Комментарий к заключению:______________________________________________________________ _

Приложение 5
к Акту обследования ОСИ
к паспорту доступности ОСИ
N ______ от "___" ____________ 20___ г.

I. Результаты обследования

5. Санитарно-гигиенических помещений

_________________________________________________________________________ ____

Наименование объекта, адрес

N п/п	Наименование функционально-планировочного элемента	Наличие элемента			Выявленные нарушения и замечания		Работы по адаптации объектов
		есть/ нет	N на плане	N фото	Содержание	Значимо для инвалида (категория)	Содержание	Виды работ
5.1	Туалетная комната
5.2	Душевая/ ванная комната
5.3	Бытовая комната (гардеробная)
	Общие требования к зоне

II. Заключение по зоне

Наименование структурно-функциональной зоны	Состояние доступности * (к пункту 3.4 Акта обследования ОСИ)	Приложение		Рекомендации по адаптации (вид работы) ** к пункту 4.1 Акта обследования ОСИ
		N на плане	N фото

* указывается: ДП-В - доступно полностью всем; ДП-И (К, О, С, Г, У) - доступно полностью избирательно (указать категории инвалидов); ДЧ-В - доступно частично всем; ДЧ-И (К, О, С, Г, У) - доступно частично избирательно (указать категории инвалидов); ДУ - доступно условно, ВНД - недоступно

**указывается один из вариантов: не нуждается; ремонт (текущий, капитальный); индивидуальное решение с ТСР; технические решения невозможны - организация альтернативной формы обслуживания

Комментарий к заключению:______________________________________________________________ _

Приложение 6
к Акту обследования ОСИ
к паспорту доступности ОСИ
N ______ от "___" ____________ 20___ г.

I. Результаты обследования

6. Системы информации на объекте

_________________________________________________________________________ ____

Наименование объекта, адрес

N п/п	Наименование функционально-планировочного элемента	Наличие элемента			Выявленные нарушения и замечания		Работы по адаптации объектов
		есть/ нет	N на плане	N фото	Содержание	Значимо для инвалида (категория)	Содержание	Виды работ
6.1	Визуальные средства
6.2	Акустические средства
6.3	Тактильные средства
	Общие требования к зоне

II. Заключение по зоне

Наименование структурно-функциональной зоны	Состояние доступности * (к пункту 3.4 Акта обследования ОСИ)	Приложение		Рекомендации по адаптации (вид работы) ** к пункту 4.1 Акта обследования ОСИ
		N на плане	N фото

* указывается: ДП-В - доступно полностью всем; ДП-И (К, О, С, Г, У) - доступно полностью избирательно (указать категории инвалидов); ДЧ-В - доступно частично всем; ДЧ-И (К, О, С, Г, У) - доступно частично избирательно (указать категории инвалидов); ДУ - доступно условно, ВНД - недоступно

**указывается один из вариантов: не нуждается; ремонт (текущий, капитальный); индивидуальное решение с ТСР; технические решения невозможны - организация альтернативной формы обслуживания

Комментарий к заключению:______________________________________________________________ _