Приложение 1. Заявление на регистрацию поставщика информации

Приложение 1

к Регламенту информационного

взаимодействия лиц, осуществляющих

поставки ресурсов, необходимых

для предоставления коммунальных услуг,

и (или) оказывающих коммунальные

услуги в многоквартирных и жилых

домах либо услуги (работы)

по содержанию и ремонту

общего имущества собственников

помещений в многоквартирных домах

на территории муниципального образования

"Город Томск",

при предоставлении информации

Заявление
на регистрацию поставщика информации

1.	Полное наименование юридического лица / Ф.И.О.*
2.	Сокращенное наименование юридического лица
3.	Регистрационный номер (ОГРН / ОГРНИП)
4.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
5.	Адрес местонахождения (юридический) / места жительства * (регистрации)
6.	Почтовый адрес / адрес места пребывания *
7.	Web-сайт в сети Интернет
8.	Адрес электронной почты
9.	Номера контактного телефона и факса
10.	Сведения о руководителе (для юридических лиц):
10.1	Ф.И.О.
10.2	Должность
10.3	Основание полномочий, дата и номер приказа о вступлении в должность
11.	Сфера деятельности:
11.1	Организации, осуществляющие поставку в многоквартирные дома ресурсов, необходимых для предоставления коммунальных услуг
	Вид ресурса:		тепловая энергия		горячая вода		холодная вода		электрическая энергия		природный газ
11.2	Организации, осуществляющие предоставление коммунальных услуг в многоквартирных и жилых домах
11.3	Лица, оказывающие услуги (выполняющие работы) по содержанию и ремонту общего имущества собственников помещений в многоквартирных домах
11.4	Ресурсоснабжающие организации и лица, оказывающие услуги (выполняющие работы) по содержанию и ремонту общего имущества собственников помещений в многоквартирных домах, предоставляющие коммунальные услуги и осуществляющие эксплуатацию объектов коммунальной и инженерной инфраструктуры
12.	Адрес электронной почты для информационного взаимодействия

Примечание: * - указывается в случае заполнения Заявления индивидуальным предпринимателем.

Прошу зарегистрировать в качестве пользователей автоматизированной информационной системы учета жилищного фонда Города Томска сотрудников организации:

N п/п	Ф.И.О. сотрудника	Должность

Руководитель организации ____________________ / ___________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.