Приложение. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Томска от 20 февраля 2016 г. N 117 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу на следующий день после дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение

к Порядку предоставления молодой

семье дополнительной социальной

выплаты при рождении (усыновлении)

одного ребенка в рамках реализации

подпрограммы "Обеспечение жильем

молодых семей" федеральной целевой

программы "Жилище" на 2015-2020 годы

на территории муниципального образования

"Город Томск"

(с изменениями от 20 февраля 2016 г.)

Заявление

Прошу включить в список молодых семей, изъявивших желание получить дополнительную социальную выплату в связи с рождением (усыновлением) одного ребенка в целях____________________________________________________________________ _______

(указывается цель использования дополнительной социальной выплаты: погашение части кредита (займа) или компенсация затраченных собственных средств)

в рамках реализации подпрограммы "Обеспечение жильем молодых семей" федеральной целевой программы "Жилище" на 2015-2020 годы на территории муниципального образования "Город Томск" мою семью в составе:

супруг _________________________________________________________________________ ,

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия __________ N ____________, выданный _______________________________

__________________________________________________ "_____" _______________ 20___ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________________

супруга ________________________________________________________________________,

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия __________ N ____________, выданный _____________________________

____________________________________________________ "____" _____________ 20___ г.,

проживает по адресу: __________________________________________________________

дети: ________________________________________________________________________,

(Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

(ненужное вычеркнуть)

серия __________ N ____________, выданный ______________________________________

____________________________________________________ "__" ______________ 20___ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________________

дети: _________________________________________________________________________ ,

(Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (усыновлении): серия _______ N ________, выдано _________________________________________________________________________ ____

____________________________________________________ "__" ______________ 20___ г.,

проживает по адресу: _________________________________________________________

Я, _________________________________________________________________________ _;

(Ф.И.О. супруга)

и Я, _________________________________________________________________________

(Ф.И.О. супруги)

выражаем (выражаю) согласие на обработку персональных данных членов нашей (моей) семьи уполномоченными сотрудниками управления по делам молодежи, физической культуре спорту администрации Города Томска, содержащихся в представленных нами (мной), для получения дополнительной социальной выплаты в связи с рождением (усыновлением) одного ребенка в рамках реализации подпрограммы "Обеспечение жильем молодых семей" федеральной целевой программы "Жилище" на 2015-2020 годы" на территории муниципального образования "Город Томск", документах, а также удостоверяем (удостоверяю), что с условиями получения дополнительной социальной выплаты ознакомлены (а) и обязуемся (обязуюсь) их выполнять.

_________________________ _______________ ____________

(ФИО супруга) (подпись) (дата)

________________________ ________________ ____________

(ФИО супруги) (подпись) (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________________ _;

2) _________________________________________________________________________ _;

3) _________________________________________________________________________ _;

4) _________________________________________________________________________ _;

5) _________________________________________________________________________ _;

6) _________________________________________________________________________ _;

7) _________________________________________________________________________ _;

8) _________________________________________________________________________ _.

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"__" ____________ 20__ г.

______________________________________ _______________ ___________________

(должность лица, принявшего заявление) (подпись, дата) (расшифровка подписи)