Приложение 3. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение 3
к приказу
Департамента
по социально-экономическому
развитию села Томской области
от 2 марта 2015 г. N 34

Регистрационный номер ______________ от "_____"__________________ 20___ г.*

Форма

В "Единое окно" для приема
документов Департамента
по социально-экономическому
развитию села Томской области,
634003, г. Томск, ул. Пушкина, 16/1

Заявление
о предоставлении субсидии**

Прошу предоставить государственную поддержку в соответствии с постановлением Администрации Томской области от 01.07.2011 N 201а "О государственной поддержке кадрового обеспечения агропромышленного комплекса Томской области" в виде субсидии в целях возмещения части затрат на подготовку специалистов.

1. Наименование и контактные данные Заявителя
Полное наименование
Сокращенное наименование
ИНН/КПП
Номер и дата свидетельства (уведомления) о постановке на учет в налоговом органе
ОГРН (или ОГРНИП)/ дата внесения записи в ЕГРЮЛ (или ЕГРИП)
ОКТМО
Юридический адрес
Почтовый адрес
Руководитель (наименование должности, фамилия, имя, отчество (при наличии последнего), номер телефона, факса, e-mail)
Главный бухгалтер (фамилия, имя, отчество (при наличии последнего), номер телефона, факса, e-mail)
2. Реквизиты заявителя для перечисления субсидии:
Расчетный счет
Наименование банка
Корреспондентский счет
БИК
3. Наименование системы налогообложения Заявителя

Настоящим подтверждаю:

- достоверность сведений и документов, представляемых в Департамент по социально-экономическому развитию села Томской области (далее - Департамент) для получения государственной поддержки в виде субсидии в целях возмещения части затрат на подготовку специалистов;

- соответствие условиям предоставления мер государственной поддержки, установленным постановлением Администрации Томской области от 01.07.2011 N 201а "О государственной поддержке кадрового обеспечения агропромышленного комплекса Томской области";

- наличие у Заявителя статуса сельскохозяйственного товаропроизводителя в соответствии с Федеральным законом от 29.12.2006 N 264-ФЗ "О развитии сельского хозяйства"

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, в том числе передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве данного согласия.

Приложение: на _____ л. в _______ экз.***

"_____"_________________ 20__ г.

_____________________________________	____________	____________________
(наименование Заявителя с указанием должности)	(подпись)	(расшифровка подписи)

М.П.

* Регистрационный номер и дата регистрации настоящего заявления заполняется сотрудником Департамента

** Заявления о предоставлении субсидии в целях возмещения затрат, понесенных в период с 1 октября года, предшествующего текущему финансовому году по 30 сентября текущего финансового года, подаются не позднее 1 октября текущего года

*** Заявление о предоставлении субсидии не принимается без перечня прилагаемых к нему документов, указанных в Приложении к настоящему заявлению. Количество листов и экземпляров Приложения заполняется сотрудником Департамента.

Приложение
к заявлению
о предоставлении субсидии

Перечень
представляемых в Департамент документов

N п/п	Наименование документа